胃十二指肠疾病之二.pptx

第1页/共81页胃壁的结构思考题：1、胃壁从外向内分几层？2、胃粘膜层中的腺细胞主要有哪些？3、胃粘膜下层结缔组织的致密度？其含有哪些组织成分？与手术有何关系？第2页/共81页第3页/共81页第4页/共81页胃的韧带胃的韧带肝胃韧带肝胃韧带胃膈韧带胃膈韧带胃脾韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃胰韧带胃胰韧带第5页/共81页胃的血管胃的血管胃的动脉胃的动脉第6页/共81页第7页/共81页胃的淋巴引流第8页/共81页（六）胃的神经（六）胃的神经第9页/共81页 二、胃的生理二、胃的生理胃的生理功能：胃的生理功能：胃胃 近端近端 胃远端胃远端 （贲门、胃底和胃体部）（贲门、胃底和胃体部）（胃窦部）（胃窦部）运动运动-接纳、储藏食物接纳、储藏食物 研磨、搅拌、排送食糜研磨、搅拌、排送食糜 两大功能：两大功能：分泌分泌-胃酸胃酸 分泌碱性胃液分泌碱性胃液1、胃排空：、胃排空：时间：？时间：？幽门窦幽门窦 主要取决于：主要取决于：幽门扩约肌幽门扩约肌 三者紧张性的协调性三者紧张性的协调性 十二指肠第一部十二指肠第一部2、胃肠激素的调节作用、胃肠激素的调节作用 体液因素对胃的运动和排空起着精细的调节作用体液因素对胃的运动和排空起着精细的调节作用第10页/共81页3、胃运动的神经调节、胃运动的神经调节 迷走神经（含副交感纤维）迷走神经（含副交感纤维）-使胃底在进食时产生容受性舒张。使胃底在进食时产生容受性舒张。交感神经交感神经 -抑制胃的平滑肌运动。抑制胃的平滑肌运动。4、胃的分泌、胃的分泌 壁细胞壁细胞-分泌盐酸；分泌盐酸；非壁细胞非壁细胞-分泌碱性液（主要是钠离子）分泌碱性液（主要是钠离子）形式：形式：自然分泌（消化间期分泌）自然分泌（消化间期分泌）-头相（迷走相）头相（迷走相）刺激性分泌（消化期分泌）刺激性分泌（消化期分泌）-分三个时相分三个时相 胃相胃相 肠相肠相第11页/共81页 三、十二指肠的解剖生理三、十二指肠的解剖生理解剖：解剖：形态：近似形态：近似“C”形形 长度：？长度：？分部：分部：上部上部-相当于相当于X线钡餐所见的球部：很短、活动。线钡餐所见的球部：很短、活动。降部降部-仅前外侧有腹膜遮盖，其后内侧中部有十二指肠乳仅前外侧有腹膜遮盖，其后内侧中部有十二指肠乳头。头。四部分四部分 水平部水平部-肠系膜上动静脉在横部的末端前方下行。肠系膜上动静脉在横部的末端前方下行。升部升部-十二指肠空肠曲与空肠相接，由十二指肠空肠曲与空肠相接，由Treitz 韧带固定。韧带固定。第12页/共81页第13页/共81页第14页/共81页 第二节第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、概述一、概述胃十二指肠溃疡的概念：胃十二指肠溃疡的概念：【病因和发病机制病因和发病机制】1、病理性高胃酸分泌、病理性高胃酸分泌2、幽门螺旋杆菌的致病作用、幽门螺旋杆菌的致病作用3、胃粘膜屏障损害、胃粘膜屏障损害4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡第15页/共81页 二、胃溃疡的外科治疗二、胃溃疡的外科治疗好发年令及部位好发年令及部位【临床表现临床表现】胃溃疡的分型：胃溃疡的分型：按部位分四型按部位分四型 型：胃体和胃窦粘膜的交界处两侧型：胃体和胃窦粘膜的交界处两侧2厘米（最常见厘米（最常见),低胃酸。低胃酸。型：靠近幽门，常为复合性溃疡，高胃酸。型：靠近幽门，常为复合性溃疡，高胃酸。型：幽门管，高胃酸。型：幽门管，高胃酸。型：高位溃疡（胃上部型：高位溃疡（胃上部1/3），低胃酸。），低胃酸。第16页/共81页临床特点：临床特点：疼痛疼痛-X线检查：线检查：良性溃疡特征良性溃疡特征-周围光滑、整齐的龛影，周围粘膜呈放射周围光滑、整齐的龛影，周围粘膜呈放射 状集中。状集中。恶性溃疡特征恶性溃疡特征-形状不规则的龛影，其周围胃壁僵硬，粘形状不规则的龛影，其周围胃壁僵硬，粘膜中断。膜中断。纤维胃镜：直视和镜检。纤维胃镜：直视和镜检。第17页/共81页【外科治疗外科治疗】手术适应证：手术适应证：严格内科治疗严格内科治疗812周，溃疡不愈合；周，溃疡不愈合；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是 612个月内即复发者；（个月内即复发者；（“溃疡素质溃疡素质”）溃疡并发出血、幽门梗阻或穿孔；溃疡恶变或不能排外恶变。溃疡并发出血、幽门梗阻或穿孔；溃疡恶变或不能排外恶变。复合性溃疡复合性溃疡直径直径2.5厘米以上的巨大溃疡或高位溃疡厘米以上的巨大溃疡或高位溃疡手术方法：胃大切。手术方法：胃大切。第18页/共81页 三、十二指肠溃疡的外科治疗三、十二指肠溃疡的外科治疗【临床特点临床特点】【治疗治疗】1、外科治疗的手术适应证：、外科治疗的手术适应证：十二指肠溃疡出现十二指肠溃疡出现 的严重并发症的严重并发症 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效内科治疗无效2、手术治疗的方法、手术治疗的方法 胃大部切除胃大部切除 迷走神经切断术迷走神经切断术第19页/共81页 四、胃十二指肠溃疡的四、胃十二指肠溃疡的急性急性穿孔穿孔发病情况：有高令化趋势发病情况：有高令化趋势【病因病因】：损伤因子伤用强。：损伤因子伤用强。也与幽门螺旋杆菌关系密切。也与幽门螺旋杆菌关系密切。粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层肌层肌层浆膜层浆膜层【病理病理】：十二指肠球部前壁（男性多见）十二指肠球部前壁（男性多见）好发部位好发部位 近幽门处的胃小弯（老年妇女多见）近幽门处的胃小弯（老年妇女多见）溃疡大小：溃疡大小：浆膜层穿透后浆膜层穿透后漏出胃十二指肠内容物漏出胃十二指肠内容物化学性腹膜炎化学性腹膜炎 感染性休克感染性休克 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 第20页/共81页第21页/共81页【临床表现临床表现】症状症状 发病缓急发病缓急 起始部位起始部位腹痛腹痛：特点：特点-程度程度 腹痛的变化腹痛的变化 范围范围 恶心、呕吐恶心、呕吐休克休克体征（腹部）体征（腹部）视视-触触-叩叩-听听-第22页/共81页【诊断诊断】依据依据 主诉（主要症状）主诉（主要症状）病史：现病史（诱因及病情病史：现病史（诱因及病情腹痛的发生发展过程）及伴随症状腹痛的发生发展过程）及伴随症状 既往史既往史-多有溃疡病史，也可无。多有溃疡病史，也可无。查体：生命体征及腹部专科情况等查体：生命体征及腹部专科情况等 辅助检查：辅助检查：X线检查线检查-诊断性穿刺诊断性穿刺-第23页/共81页第24页/共81页第25页/共81页第26页/共81页【鉴别诊断鉴别诊断】从症状、体征、辅助检查着手。从症状、体征、辅助检查着手。急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎【治疗治疗】非手术治疗非手术治疗 适应证：适应证：措施：同急性腹膜炎措施：同急性腹膜炎+手术治疗手术治疗 适应证：适应证：第27页/共81页手术方法：手术方法：优缺点优缺点 选择依据？选择依据？（一般情况、腹内炎症、溃疡病灶情况）（一般情况、腹内炎症、溃疡病灶情况）单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术 胃大部切除术胃大部切除术 彻底性溃疡手术彻底性溃疡手术 术式术式 迷切迷切+胃窦切胃窦切 缝补孔缝补孔+迷切迷切+胃空肠吻合胃空肠吻合 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术（+术后药疗）术后药疗）溃疡穿孔病人行胃大切的三大危险因素：溃疡穿孔病人行胃大切的三大危险因素：主要脏器的严重病变；主要脏器的严重病变；术前休克；术前休克；穿孔时间超过穿孔时间超过24小时；小时；第28页/共81页 五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血溃疡大出血的概念：溃疡大出血的概念：【病因病理病因病理】病因病因-血管受侵蚀而破裂出血血管受侵蚀而破裂出血病理病理-出血的特点：致命性大出血可呈间歇性（自止及再出血）出血的特点：致命性大出血可呈间歇性（自止及再出血）可致出血性休克可致出血性休克【临床表现临床表现】主要症状：大呕血及柏油样便（出血迅猛者，可呈较鲜红）主要症状：大呕血及柏油样便（出血迅猛者，可呈较鲜红）可伴有出血性休克可伴有出血性休克 体征：上腹轻压痛及肠鸣亢体征：上腹轻压痛及肠鸣亢第29页/共81页【诊断诊断】病史：主诉及伴随症状，既往史，病史：主诉及伴随症状，既往史，依据依据 查体：查体：辅助检查：辅助检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比红细胞、血红蛋白、血细胞比急诊纤维胃镜检查（急诊纤维胃镜检查（24小时阳性率高）小时阳性率高）【鉴别诊断鉴别诊断】无溃疡病史时应与以下疾病鉴别无溃疡病史时应与以下疾病鉴别应激性溃疡应激性溃疡胃癌出血胃癌出血食管静脉曲张食管静脉曲张胆道出血胆道出血第30页/共81页【治疗治疗】非手术疗法非手术疗法-大多数治大多数治扩容：注意血细胞比容及晶胶比。扩容：注意血细胞比容及晶胶比。给氧、镇静、给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素受体拮抗剂及生长抑素急诊纤维胃镜诊断和局部止血急诊纤维胃镜诊断和局部止血手术疗法手术疗法 适应证：适应证：手术时机：手术时机：术式：术式：胃大部切除术胃大部切除术 溃疡基底动脉的缝扎或闭合十二指残端溃疡基底动脉的缝扎或闭合十二指残端+出血动脉出血动脉 结扎结扎 迷干切迷干切+胃窦切（或幽门成形术）胃窦切（或幽门成形术）第31页/共81页 六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【病因和病理病因和病理】病因：溃疡愈合过程中所形成的病因：溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩瘢痕收缩。病理：程度病理：程度-不完全性不完全性完全性完全性 梗阻梗阻胃壁肥厚，胃腔扩张胃壁肥厚，胃腔扩张呕吐呕吐 脱水脱水 低钾低钾 营养不良、营养不良、体液紊乱体液紊乱 低氯低氯 代碱代碱【临床表现临床表现】主要症状：主要症状：呕吐呕吐-特点：特点：腹痛腹痛-特点：上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛特点：上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛体征：视体征：视-上腹膨隆，胃蠕动波上腹膨隆，胃蠕动波 听听-振水音振水音第32页/共81页【诊断诊断】病史：主诉病史：主诉+现病史现病史+既往史既往史依据：依据：查体：查体：辅助检查（必要时）：清晨空腹插胃管检查抽出的辅助检查（必要时）：清晨空腹插胃管检查抽出的 胃内容物胃内容物 X线钡餐检查线钡餐检查-特征：特征：【鉴别诊断鉴别诊断】活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤及十二指肠淤滞症十二指肠肿瘤及十二指肠淤滞症第33页/共81页【手术治疗手术治疗】适应证：空腹抽出胃液超过适应证：空腹抽出胃液超过300ml 或或X线钡餐检查线钡餐检查24小时胃内有钡剂存留。小时胃内有钡剂存留。术前准备：术前准备：术式：术式：胃大切（主）胃大切（主）胃空肠吻合胃空肠吻合+迷干切（患者情况极差或合并其他严重内科病）迷干切（患者情况极差或合并其他严重内科病）第34页/共81页 七、手术方式七、手术方式胃切除术胃切除术 包括胃切除及胃肠道重建两大部分包括胃切除及胃肠道重建两大部分 全胃切除术全胃切除术胃切除胃切除 近端胃切除近端胃切除 远端胃切除远端胃切除-胃大部切除术（最常用的术式）胃大部切除术（最常用的术式）胃十二指肠吻合胃十二指肠吻合胃肠道重建胃肠道重建 胃空肠吻合胃空肠吻合胃大部切除术胃大部切除术：切除的范围切除的范围-部分部分-治疗胃十二指肠溃疡病的理论依据：治疗胃十二指肠溃疡病的理论依据：术式：术式：概念概念 优缺点优缺点 适用于适用于 毕毕式式 毕毕式式第35页/共81页第36页/共81页第37页/共81页Roux-en-Y胃空肠吻合术胃空肠吻合术第38页/共81页胃大部切除术的基本要求：胃大部切除术的基本要求：胃切除术范围胃切除术范围-不少于不少于60%溃疡病灶的处理溃疡病灶的处理-胃溃疡切除胃溃疡切除 十二指肠溃疡可切除，十二指肠溃疡可切除，必要时旷置必要时旷置近端空肠的长度近端空肠的长度 结肠后前：结肠后前：6810cm 吻合口大小：吻合口大小：胃空肠吻合口大小胃空肠吻合口大小2横指（横指（3cm)为宜为宜吻合口与横结肠的关系吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口在横结肠前或后均可。胃空肠吻合口在横结肠前或后均可。近端空肠段与胃大小弯的关系近端空肠段与胃大小弯的关系第39页/共81页胃迷走神经的切断术胃迷走神经的切断术 适应证：适应证：原理：原理：基本要求：基本要求：三种类型：三种类型：迷干切迷干切 选迷切选迷切 高选切：优缺点高选切：优缺点当前多选用迷干切当前多选用迷干切+胃窦切除毕胃窦切除毕式吻合。式吻合。第40页/共81页第41页/共81页第42页/共81页手术方法的选择手术方法的选择毕毕式式-主要适用于胃溃疡主要适用于胃溃疡毕毕式式-主要适用于十二指肠溃疡主要适用于十二指肠溃疡第43页/共81页 八、手术效果评定八、手术效果评定胃切除术的疗效评价胃切除术的疗效评价Visick分级：分级：效果效果Visick（优）（优）无任何胃肠道症状，术后营养良好；无任何胃肠道症状，术后营养良好；Visick（良）（良）偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻，轻度倾倒偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻，轻度倾倒 综合征，调整饮食便能控制；综合征，调整饮食便能控制；Visick（中）（中）轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状 用药物调整可坚持工作，能正常生活；用药物调整可坚持工作，能正常生活；Visick（差）（差）中重度倾倒综合征，有明显的并发症或中重度倾倒综合征，有明显的并发症或 溃疡复发溃疡复发附：胃大部切除术的远期疗效附：胃大部切除术的远期疗效-Visick（优）、（优）、Visick（良）（良）-约约90%左右左右 Visick（中）、（中）、Visick（差）（差）-约约10%左右左右高选择性迷走神经切断术疗效的评价高选择性迷走神经切断术疗效的评价 用用Visick分级及纤维胃镜检查结果进行。分级及纤维胃镜检查结果进行。第44页/共81页 九、术后并发症九、术后并发症胃切除术后并发症胃切除术后并发症术后胃出血术后胃出血 观察要点：？观察要点：？正常情况：？正常情况：？异常情况：？异常情况：？出血原因：？出血原因：？治疗：治疗：第45页/共81页第46页/共81页十二指肠破裂十二指肠破裂 观察要点：观察要点：原因：原因：处理原则：处理原则：立即手术。立即手术。第47页/共81页手术方式：依据发生时间及局部病理情况而定。手术方式：依据发生时间及局部病理情况而定。残端缝合残端缝合+十二指肠肠腔内十二指肠肠腔内T管引流管引流+腹腔引流腹腔引流 十二指肠肠腔内十二指肠肠腔内T管引流管引流+腹腔引流腹腔引流，及空肠造口及空肠造口第48页/共81页胃肠吻合口破裂胃肠吻合口破裂 观察要点：观察要点：原因：原因：处理：处理：第49页/共81页术后呕吐术后呕吐胃排空延迟（残胃蠕动无力）胃排空延迟（残胃蠕动无力）发生机制：尚不明了发生机制：尚不明了临床表现：上腹饱胀临床表现：上腹饱胀+呕吐（食物呕吐（食物+胆汁）胆汁）诊断：诊断：少量钡剂少量钡剂X线检查，必要时纤维胃镜检查线检查，必要时纤维胃镜检查 治疗：禁食、胃减、洗胃、补液支持及促胃蠕动药。治疗：禁食、胃减、洗胃、补液支持及促胃蠕动药。术后梗阻术后梗阻 输入段梗阻输入段梗阻 急性急性完全性完全性输入段梗阻输入段梗阻-属于闭袢性肠梗阻属于闭袢性肠梗阻 多见于毕多见于毕式结肠前输入段对胃小弯术式式结肠前输入段对胃小弯术式 原因：原因：典型症状：上腹剧烈绞痛典型症状：上腹剧烈绞痛+频吐量少无胆频吐量少无胆 处理：原则上立即手术。处理：原则上立即手术。第50页/共81页第51页/共81页慢性慢性不完全性不完全性输入段梗阻输入段梗阻 多见于毕多见于毕式结肠前输入段对胃小弯术式式结肠前输入段对胃小弯术式 常见原因：常见原因：第52页/共81页临床表现：进食临床表现：进食30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，呕吐大量胆分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，呕吐大量胆汁（喷射状），吐后症状立即消失汁（喷射状），吐后症状立即消失输入段综合征输入段综合征 处理：重者处理：重者-输入、输出段之间的吻合输入、输出段之间的吻合 或或Roux-en-Y式吻合式吻合第53页/共81页输出段梗阻输出段梗阻见于毕见于毕式式常见原因：常见原因：临床表现：临床表现：上腹饱胀、上腹饱胀、呕吐食物呕吐食物+胆汁胆汁处理：手术处理：手术第54页/共81页 临床表现：临床表现：胃内容，可有胆汁。胃内容，可有胆汁。诊断：诊断：处理：先保守，无效时手术。处理：先保守，无效时手术。常见原因：常见原因：吻合口梗吻合口梗 阻阻第55页/共81页倾倒综合征倾倒综合征 多见于毕多见于毕式式早期（早期（进食后进食后30分钟内分钟内）倾倒综合征）倾倒综合征 原因：胃排空过快（如吻合口过大）原因：胃排空过快（如吻合口过大）机理：机理：临床表现：心血管症状临床表现：心血管症状+胃肠症状胃肠症状 治疗：治疗：非手术非手术-饮食调节为主饮食调节为主 （吃什么？如何吃？食后体位？）（吃什么？如何吃？食后体位？）手术手术-将毕将毕式改为毕式改为毕式或式或Roux-en-Y术式术式晚期（晚期（餐后餐后24小时出现症状小时出现症状）倾倒综合征）倾倒综合征-迟发性倾倒综合征迟发性倾倒综合征 原因及机理：胃排空过快、高糖食物原因及机理：胃排空过快、高糖食物胰岛素大量分泌。胰岛素大量分泌。临床表现：心血管舒张症状临床表现：心血管舒张症状 防治：饮食调节（忌高糖）、食物中加果胶防治：饮食调节（忌高糖）、食物中加果胶+必要时药物。必要时药物。第56页/共81页碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 多见于毕多见于毕式式 临床表现：临床表现：“三联征三联征”上腹烧灼样痛；上腹烧灼样痛；呕吐胆汁；呕吐胆汁；体重减轻。体重减轻。治疗：药物治疗，治疗：药物治疗，必要时手术必要时手术第57页/共81页溃疡复发溃疡复发 好发部位：好发部位：好发时间：吻合口好发时间：吻合口 好发原因：好发原因：表现表现：诊断：纤维胃镜诊断：纤维胃镜 治疗：治疗：第58页/共81页营养性并发症营养性并发症体重减轻（体重减轻（5%）：）：原因：摄入量不足原因：摄入量不足 治疗：饮食调节为主治疗：饮食调节为主贫血：原因贫血：原因-胃酸减少及内因子不足。胃酸减少及内因子不足。缺铁性贫血：与饮食中缺铁及低酸使铁吸收障碍有关缺铁性贫血：与饮食中缺铁及低酸使铁吸收障碍有关 巨幼细胞性贫血：维生素巨幼细胞性贫血：维生素B12腹泻与脂肪泻：腹泻原因腹泻与脂肪泻：腹泻原因-胃排空过快胃排空过快消化吸收不良。消化吸收不良。脂肪泻原因：多见于毕脂肪泻原因：多见于毕式，胃排空过快加之食糜式，胃排空过快加之食糜 与胰胆液流动不同步。与胰胆液流动不同步。骨病：代谢性骨病骨病：代谢性骨病常见骨软化与骨质疏松常见骨软化与骨质疏松表现：持续性、周身性骨痛、肌肉软弱无力。表现：持续性、周身性骨痛、肌肉软弱无力。处理：含钙高的食物处理：含钙高的食物+药物（维生素药物（维生素D2、D3+乳酸钙）乳酸钙）第59页/共81页 残胃癌残胃癌定义：定义：好发时间：术后好发时间：术后2025年年发生原因：胃切除术后发生原因：胃切除术后低酸、胆汁反流、肠道细菌逆流低酸、胆汁反流、肠道细菌逆流 萎缩性胃炎萎缩性胃炎诊断：症状诊断：症状+纤维胃镜（直视及活检）纤维胃镜（直视及活检）处理：手术（切除率低）处理：手术（切除率低）迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症胃潴留胃潴留吞咽困难：多见于迷干切术后吞咽困难：多见于迷干切术后胃小弯缺血坏死：多见于高选择性迷走神经切断术胃小弯缺血坏死：多见于高选择性迷走神经切断术腹泻腹泻第60页/共81页 第三节第三节 胃肿瘤胃肿瘤 一、胃癌一、胃癌发病情况：各种恶性肿瘤的首位（尤其是农村）、发病情况：各种恶性肿瘤的首位（尤其是农村）、年龄及性别年龄及性别【病因病因】与发病有关的因素与发病有关的因素胃的良性慢性疾病胃的良性慢性疾病-癌前病变癌前病变胃溃疡胃溃疡 胃息肉胃息肉 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 胃切除后残胃胃切除后残胃胃粘膜上皮异型性增生：尤其是重度异型增生者胃粘膜上皮异型性增生：尤其是重度异型增生者胃幽门螺杆菌：属于胃癌的重要因素（高发区较低发区明显高）胃幽门螺杆菌：属于胃癌的重要因素（高发区较低发区明显高）环境、饮食因素：烟熏、盐制食品、真菌污染食品环境、饮食因素：烟熏、盐制食品、真菌污染食品遗传及基因：较对照组高遗传及基因：较对照组高4倍倍第61页/共81页【病理病理】癌肿的好发部位癌肿的好发部位 好发于胃窦部（约好发于胃窦部（约50%）其次：贲门部，胃体者少见。其次：贲门部，胃体者少见。大体类型（肉眼观）大体类型（肉眼观）早期胃癌早期胃癌定义：定义：原位癌原位癌-局限于粘膜层未突破粘膜固有层。局限于粘膜层未突破粘膜固有层。包括：包括：小胃癌小胃癌-10mm、5mm 微小胃癌微小胃癌-5mm 型型-隆起型隆起型 a 分型：分型：型型-浅表型（含三个亚型：浅表型（含三个亚型：b型型-凹陷型凹陷型 c第62页/共81页进展期胃癌（中、晚期胃癌）进展期胃癌（中、晚期胃癌）定义：定义：型型-结节型结节型 型型-溃疡限局型溃疡限局型分型：分型：型型-溃疡浸润型溃疡浸润型 型型-弥漫型：恶性程度最高、淋巴转移早。弥漫型：恶性程度最高、淋巴转移早。组织类型组织类型第63页/共81页胃癌的浸润和转移胃癌的浸润和转移 浸润深度与淋巴转移关系密切浸润深度与淋巴转移关系密切直接浸润直接浸润 特点特点-直接蔓延（范围？）及侵及邻近组织器官。直接蔓延（范围？）及侵及邻近组织器官。淋巴转移：主要转移途径淋巴转移：主要转移途径 胃癌淋巴结转移的特点：是以胃癌淋巴结转移的特点：是以淋巴引流方向淋巴引流方向、动脉分支、动脉分支 次序为分站的原则，并在此基础上以根据原发肿瘤的不同部位，次序为分站的原则，并在此基础上以根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为三站从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为三站16组组第64页/共81页血行转移血行转移 肝最多见、其次为肺。肝最多见、其次为肺。腹膜转移腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面。癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面。癌细胞脱落种植于直肠前凹。癌细胞脱落种植于直肠前凹。种植于或血行转移卵巢种植于或血行转移卵巢-Krukenberg瘤瘤胃癌的分期胃癌的分期-PTNM分期分期 其主要特点：以肿瘤的浸润深度、淋巴结转移范围为主要其主要特点：以肿瘤的浸润深度、淋巴结转移范围为主要指标，以及将第指标，以及将第12、13、14、16组淋巴结转移作为远处转移组淋巴结转移作为远处转移（M1），能客观反映肿瘤的生物学行为。），能客观反映肿瘤的生物学行为。各字母代表的意义：各字母代表的意义：P：表示术后经病理组织检查证实。：表示术后经病理组织检查证实。T：肿瘤浸润深度（：肿瘤浸润深度（T1、T2、T3、T4的含义）的含义）N：（：（N0、N1、N2、N3含义）含义）M：第65页/共81页第66页/共81页第67页/共81页第68页/共81页第69页/共81页【临床表现临床表现】：早期早期-症状不明显，可有溃疡病及慢性胃炎的表现；症状不明显，可有溃疡病及慢性胃炎的表现；进展期进展期-上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦。上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦。可并发梗阻、出血、穿孔可并发梗阻、出血、穿孔 晚期晚期-上腹上腹固定性固定性肿块，肿块，其他转移症状其他转移症状 恶液质恶液质 第70页/共81页【诊断诊断】对对40岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心、呕吐等症状，岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心、呕吐等症状，腹药后缓解，但短期内症状反复发作，应作进一步辅助检查：腹药后缓解，但短期内症状反复发作，应作进一步辅助检查：X线钡餐检查线钡餐检查 定性（确诊率定性（确诊率86.2%)双重对比造影检查：意义双重对比造影检查：意义-（早期诊断（早期诊断观粘膜像）观粘膜像）定量定量纤维胃镜检查纤维胃镜检查-最有效方法（直视部位范围并取活检）最有效方法（直视部位范围并取活检）超声波检查超声波检查 超声胃镜超声胃镜-可将胃壁分为五层。可将胃壁分为五层。意义：意义：可判断胃癌对胃壁浸润深度和广度；可判断胃癌对胃壁浸润深度和广度；可判断胃癌的可判断胃癌的胃外侵犯及淋巴结的转移。胃外侵犯及淋巴结的转移。腹部腹部B超检查：超检查：意义意义-了解邻近脏口如肝、胰受浸润情况及淋巴结转移情况。了解邻近脏口如肝、胰受浸润情况及淋巴结转移情况。第71页/共81页【治疗治疗】原则：原则：应按胃癌的分期及个性化原则制订治疗方案；应按胃癌的分期及个性化原则制订治疗方案；中、晚期胃癌：手术中、晚期胃癌：手术+术前、后化疗、放疗及免疫疗法术前、后化疗、放疗及免疫疗法 等综合治疗。等综合治疗。病期较晚或主要脏器有严重合并症：病期较晚或主要脏器有严重合并症：-姑息术姑息术+综合综合 晚期胃癌：非手术晚期胃癌：非手术-综合治疗。综合治疗。方法：方法：第72页/共81页胃癌的手术治疗胃癌的手术治疗 胃切除的手术方式：胃切除的手术方式：胃部分切除术（姑息性胃切除术）胃部分切除术（姑息性胃切除术）胃近端大部切除术、胃远端大部切除或全胃切除胃近端大部切除术、胃远端大部切除或全胃切除 胃癌扩大根治术胃癌扩大根治术 联合脏器切除联合脏器切除 微创手术（早期胃癌的腹腔镜下切除或内镜粘膜切除）微创手术（早期胃癌的腹腔镜下切除或内镜粘膜切除）胃周淋巴结清除：清除范围以胃周淋巴结清除：清除范围以D表示。（表示。（D0、D1、D2、D3）胃癌手术的根治程度：胃癌手术的根治程度：A、B、C三级。三级。其他治疗其他治疗第73页/共81页全身疗法：全身疗法：输助化疗、生物疗法、中医药治疗输助化疗、生物疗法、中医药治疗局部疗法：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗。局部疗法：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗。常用的化疗方法：常用的化疗方法：【预后预后】与以下因素有关。与以下因素有关。与与PTNM分期、组织学类型和分化程度、有无淋巴结转移及血分期、组织学类型和分化程度、有无淋巴结转移及血 管和神经周围浸润等有关。胃癌的五年生存率？管和神经周围浸润等有关。胃癌的五年生存率？与治疗措施：与治疗措施：第74页/共81页1、李、李XX，男，男27岁，工人，陕西咸阳人。住院号：岁，工人，陕西咸阳人。住院号：650321主诉：上腹突发性剧痛主诉：上腹突发性剧痛4小时小时病史：患者五年来有反复发作心窝部疼痛，伴反酸、嗳气。春末病史：患者五年来有反复发作心窝部疼痛，伴反酸、嗳气。春末秋初，饮食不当或过度劳累后发作。常于饭前或半夜痛醒，但每秋初，饮食不当或过度劳累后发作。常于饭前或半夜痛醒，但每于进食或服用碱性药物后缓解，疼痛不向它处放散。三年前于进食或服用碱性药物后缓解，疼痛不向它处放散。三年前X线线钡剂检查发现十二指肠球部有激惹现象。近半年来上述症状又发钡剂检查发现十二指肠球部有激惹现象。近半年来上述症状又发作。四小时前，酒后突然发生心窝偏右侧刀割样疼痛，并有冷汗作。四小时前，酒后突然发生心窝偏右侧刀割样疼痛，并有冷汗心慌，面色苍白、恶心吐，急诊入院。心慌，面色苍白、恶心吐，急诊入院。第75页/共81页查体：查体：T36，P100次次/分，分，R24次次/分，分，BP16/11KPa。急性痛苦面容，强。急性痛苦面容，强迫性屈膝屈髋卧位，全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结不肿大，颈软，迫性屈膝屈髋卧位，全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结不肿大，颈软，头颅无畸形，胸廓对称，心肺（）。腹部稍膨隆，未见肠型蠕头颅无畸形，胸廓对称，心肺（）。腹部稍膨隆，未见肠型蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹紧张，呈板状腹，有弥漫性压痛反跳动波，腹式呼吸减弱，全腹紧张，呈板状腹，有弥漫性压痛反跳痛，以上腹为重，肝脾触诊不满意，移动性浊音（痛，以上腹为重，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）肝浊音）肝浊音界明显缩小，肠鸣音弱。界明显缩小，肠鸣音弱。实验室检查：实验室检查：WBC 9.8109/分分,中性中性 86%,RBC 5109/L,Hb 150g/L,二氧化碳结力二氧化碳结力 15mmol/L.第76页/共81页X线检查胸腹透视：心肺无异常，右侧膈肌抬高，运动减弱未见线检查胸腹透视：心肺无异常，右侧膈肌抬高，运动减弱未见膈下游气体，腹壁脂肪线模糊，肠间距加宽。膈下游气体，腹壁脂肪线模糊，肠间距加宽。腹腔穿刺：穿刺液呈混浊，并带有食物残渣，颜色微黄。腹腔穿刺：穿刺液呈混浊，并带有食物残渣，颜色微黄。思考题：思考题：（1）、诊断？其依据有哪些？）、诊断？其依据有哪些？（2）、需要鉴别的疾病有哪些？）、需要鉴别的疾病有哪些？第77页/共81页2、赵赵XX，女女 59岁岁,干部，干部，西安市电信局。住院号：西安市电信局。住院号：840265主诉：左上腹饱胀不适一年，呕吐三个月。主诉：左上腹饱胀不适一年，呕吐三个月。现病史：患者一年前始感饭后饱胀不适现病史：患者一年前始感饭后饱胀不适,未在意。用多种助消未在意。用多种助消化药（药名不详）效果不佳，病情日益加重，体重开始下降。化药（药名不详）效果不佳，病情日益加重，体重开始下降。半年前胃镜检查，幽门溃疡己愈合，余无异常。三个月前，半年前胃镜检查，幽门溃疡己愈合，余无异常。三个月前，开隔开隔3-5日呕吐一次量较大，约日呕吐一次量较大，约800ml多在晚饭后两小时左右，多在晚饭后两小时左右，呕吐后自觉胃部不适。一月前发展到隔日一次，其后自行用呕吐后自觉胃部不适。一月前发展到隔日一次，其后自行用手指诱吐，呕吐物有酸臭味。近手指诱吐，呕吐物有酸臭味。近2周来不用手指诱吐，即自行周来不用手指诱吐，即自行呕吐，胃内容物约呕吐，胃内容物约1000ml，发病以来，大便日一次，小便少，发病以来，大便日一次，小便少，睡眠差。睡眠差。第78页/共81页既往史：一年前行左侧卵巢囊肿切除术，有胃溃疡病史十余年，既往史：一年前行左侧卵巢囊肿切除术，有胃溃疡病史十余年，曾曾2次住院行内科药物治疗，用药不详。余无特殊。次住院行内科药物治疗，用药不详。余无特殊。查体：查体：T37.3,P84次次/分分,R19次次/分分,BP17/11Kpa。体重。体重43公斤。慢公斤。慢性病容，形体消瘦，神志清。皮肤干燥，弹性较差，粘膜无黄染，性病容，形体消瘦，神志清。皮肤干燥，弹性较差，粘膜无黄染，浅表淋巴结不大。五官端正，无异常，颈软，甲状腺不大。胸廓浅表淋巴结不大。五官端正，无异常，颈软，甲状腺不大。胸廓对称，上腹隆起，腹软，无压痛，无移动性浊音。振水音（对称，上腹隆起，腹软，无压痛，无移动性浊音。振水音（+）。）。余无异常。余无异常。实验室检查：血实验室检查：血HB130g/L WBC9109/L，N60%，L34%，尿、粪常规（尿、粪常规（-），心电图正常。），心电图正常。X线钡剂检查查：胃高度扩张，张力低，线钡剂检查查：胃高度扩张，张力低，6小时后胃仍有钡剂小时后胃仍有钡剂30%，24小时后仍有钡剂少许。小时后仍有钡剂少许。第79页/共81页思考题：思考题：（1）、诊断、诊断依据与鉴别诊断？）、诊断、诊断依据与鉴别诊断？（2）、全身的病理生理特点？）、全身的病理生理特点？（3）、如何治疗？）、如何治疗？第80页/共81页感谢您的观看！第81页/共81页