八大作业票填写规范.pdf

v1.0 可编辑可修改动火安全作业证申请单位动火作业级别动火方式动火时间动火人动火人动火人动火分析时间年月日时动火人动火单位特级、一级、二级电焊焊接申请人动火人或作业负责人动火地点动火作业负责人自 2017 年 5 月 13 日 8 时 30 分始至 2017 年 5 月 13 日 16 时 30 分止特种作业工种特种作业工种特种作业工种年月日时焊工特种作业证件号特种作业证件号特种作业证件号年月动火人：日时T+身份证号作业证编号WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001六车间 6#窑炉焊接预热锅炉张 xx动火时间分为：特殊动火作业：8 小时分析点名称动火分析时间：分析数据取样与动火间隔不得超过 30 分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动分析人安全教育人临时用电、登高作业涉及的其它特殊作业危害辨识火灾、触电安全措施序号动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。1断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。2动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用车间安全员或主任选项确认人/车间安全员或主任3电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。车间安全员或主任456动火点周围易燃物已清除。罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。/车间当班班长或安全员78电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已采取防火花飞溅措施。乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于 5m。101112动火作业负责人现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。动火作业负责人工种：电焊工其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。编制人：车间安全员或主任工种：班长或 操作生产单位负责人监护人：动火点区域人11车间/主1任2相关单位动火作业：直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热员班长或操作工序号1245678910111213141516173申请单位意见同意签字：申请单位负责人 2017 年 5 月 13 日 8 时生产（技术）部门、设备（工程）部门意见同意签字：生产部门负责人或者设备部门负责人企业负责人意见事故类名称别物体打击车辆伤害动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别v1最.0高可编）辑可修改一级动火作业:监护人相关单位意见作业方人员所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细签字：安全管理部门意见任 或安全员 年 月 日 时 12 分同意年月日 时 15 分签字：安全部门负责人 年 月 日 时 17 分签字：签字：当班班长或安全员 年 月 日 时 分工验收完完工时间：申请单位签字：车间安全员动火单位：签字：作业人员或监护人2017 年 5 月 13 日 16 时 00 分由作业申请单位填写，由作业所在车间火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸安全交底和风险告知确认卡所在车间安作业单位维修车间项目负责人全员或主任作业内容作业时间18中毒和窒息1920 其他伤害六车间 6#窑炉焊接预热锅炉2017 年 5 月 13 日 8 时 30 分至 5 月 13 日 16 时 30 分作业人员：动火人 1、动火人 2基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及 其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全作业许可范围及作业环境：交底电焊作业，作业时间 8 小时，作业前现场检测可燃气体浓度%，氧含量%，和风符合动火要求备注：一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业22/12物体打击车辆伤害机械伤害4起重伤害5电 溺6触 淹 灼烫 灾7火v1.0 可编辑可修改险告作业风险：知内89高处坠落 坍1011塌 冒顶片帮12透水 放炮 火药爆炸13瓦斯爆炸 锅1415 炉爆炸 容器161718炸 中毒和窒息1920 其他伤害防范措施（工艺、设备、个体防护等）电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。应急措施：发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话6299226、爆炸 其他爆6299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。其他注意事项：高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：张 XX时间：2017 年 5 月 13 日天燃气：爆炸极限（%v/v）5%-16%、自然温度：482-632 氨水（氨气）：爆炸极限（%v/v）16%-25%醋酸：爆炸极限 4%-17%、闪点（C）：39o煤油：闪点（C）：46o受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场受限空间安全作业证受限空间等级分为（两级）：部门拼音简写+作业名称简写+年份特殊受限空间作业33/12申请单位受限空间所在单位作业内容作业人或作业作业单位申请人负责人作业级别特级、一级作业证编号v1.0 可编辑可修改WX-SX-2016-001 或GJ-SX-2016-001XX 车间受限空间名称XX 车间 1#罐原有介质名称料液对储罐内衬进行防腐受限空间作业：作业时间自 2016 年 3 月 20 日 8 时 30 分始至 2016 年 3 月 20 日 16 时 30 分止作业单位现场负责人王 xx监护人员姓名张 xx工种作业人员姓名作业人 1、作业人2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人xxx分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位 分析人动火分析与动火作业时间间隔 30min，30min 后，重新分析。一级受分析分析数据限空间作业过程中每 2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。危害辨识中毒和窒息、触电序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮车间负责人或安设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或4富氧空气的方法补充氧全员相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护5检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具6检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物7分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量8作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等9作业单位现场负责人10作业监护措施：消防器材（灭火器 2 具）、救生绳（1 根）、救生4三4脚/架1（2/）、气防装备（/）v1.0 可编辑可修改由作业申请单位填写，由作业所在车间其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空作业现场负责人编制人：车间安全员或主任申请单位意见设备（工程）部门意见同意同意签字：申请单位负责人 年月 日 时 分签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见安全管理部门意见同意同意签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分签字：安全负责人 年 月 日 时 分审批人意见签字：年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分完工验收完工时间：2016 年 5 月 13 日 16 时 20 分动火所在单位签字：所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人安全交底和风险告知确认卡所在车间安作业单位XX 建设有限公司/维修车间项目负责人全员或主任作业内容作业时间XX 车间 1#罐内衬进行防腐处理2016 年 5 月 13 日 8 时 30 分至 5 月 13 日 16 时 30 分作业人员：作业人 1、作业人 2基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及 其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底作业许可范围及作业环境：xx 储罐内防腐作业，作业时间 8 小时，作业前现场检测有毒介质气体和可55/12v1.0 可编辑可修改和风燃气体浓度为%，氧含量%。险告知内作业风险：中毒和窒息防范措施（工艺、设备、个体防护等）对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。应急措施：发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏 急救。其他注意事项：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：张 XX时间：2016 年 5 月 13 日不超过 7 天申请单位作业时间作业地点作业单位申请人作业现场负责人作业证编号自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止B1 罐区管道架高处等级分为（四级）：一级高处作业（2mh 5m）、二级高处作业（5m66/12v1.0 可编辑可修改作业内容作业高度作业单位作业人危害辨识序号1234567891011121314拆除废弃管线10mxx 公司王 XX作业类别监护人涉及的其他特殊作业高处坠落、灼烫安全措施二级登高作业xxx动火作业等确认人作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业现场负责对安全措施进行人作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯30m 以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品作业现场负责人实施安全教育人生产单位作业负责人意见 同意 签字：车间主任 年 月 日 时 分作业单位负责人意见审核部门意见同意签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分签字：年 月 日 时 分审批部门意见利用各种吊装完机工具验将收设备、工件同意签字：设备管理部门m100t，吊运人员及作业证号，指挥人员及作业吊装地点吊装人员及特殊工种作业证号不超过吊装指挥及特殊工种作业证号吊装安全作业证xx 车间吊装工具名称吊车监护人起吊重物质量（t）作业证编号xxx20t（三级吊装）日 时 分止作业时间自 年 月 日 时77/12分始至 年 月v1.0 可编辑可修改吊装内容行吊横梁安装序号123410危害辨识物体打击、起重伤害安全措施确认人吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实起吊物的质量（20）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内，无架空线路人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间对安全措施进行作业现场负责人1112131415161718192021222324有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施：编制人：2627282930结合现场实际情况制定313233 实施安全教育人 生产单位安全部门负责人（签字）车间安全员或主任：作业单位安全部门负责人（签字）作业现场负责人xxx 在化 学品 生 产 单 位 内交 通 主、支 路 与车 间 引 道生产单位负责人（签字）作业单上进：行xx工x程施工、吊审批部门意见 同意位负责人（签字）：xxx部门拼音简写+作业名称简写+年断路安全作业证申请单位断路所在部门申请人所在部门人员xx 施工单位作业证编号作业单位88/12涉及相关单位（部门）v1.0 可编辑可修改写明相关部门断路原因断路时间断路地段示意图及相关说明：危害辨识序号由于什么原因进行什么作业，需断路一个作业周期自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业现场负机械伤害责人签字安全措施确认人12作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警3示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：4xxx实施安全教育人申请单位意见同意签字：所在部门负责人 年作业单位意见 同意签字：作业单位现场负责人有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见审批部门意见 同意完工验收 同意挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在以上；使用推土机、压路机等施工月 日 时 分签字：有关部门负责人 年 月 日 时 分签字：工程管理部门签字：所在部门负责人或安全员 年 月 日 时 分动土安全作业证99/12部门拼音简写+作v1.0 可编辑可修改业名称简写+年份申请单位动土所在单位申请人项目负责人xxx作业证编号一个作业周期监护人年月作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）日 时 分始至xx 车间xx 公司临时用电年月日 时 分止所在单位填写并签字签字：危害辨识序号123456789101112作业人员作业前已进行了安全教育安全措施机械伤害、车辆伤害年月日 时 分确认人作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：、24V、12V 防水型灯；、24V、12V 防爆型灯13作业人员已佩戴防护器具14动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记15其他安全措施：16实施安全教育人项目负责人申请单位意见 同意作业单位意见 同意有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见审批部门意见 同意完工验收正式运行的电源上所接的非性用电同意部门拼音简写+作临时用电安全作业证1010/12业名称简写+年份v1.0 可编辑可修改申请单位作业时间作业单位申请人作业人或作业现作业证编号分不止超过 15 天，特殊情况不超自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时xx 车间 xx 岗位工作电压作业地点电源接入点用电设备及功率380V电焊机+功率大小王 xx电工证号触电T+身份证号作业人危害辨识序号安装临时线路人员持有电工作业操作证安全措施确认人在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时用电的单项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于，道路不低于 5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”现场临时用配电盘、箱有防雨措施，电缆埋深大于作业现场负临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”有点设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10实施安全教育人作业现场负责人同意作业单位意见配送点单位意见 同意审批部门意见 同意在完设工备验、收管道上安装和拆卸盲板的同作意业。编制人：签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分签字：所在车间负责人 年 月 日 时 分签字：生产部门负责人年月日 时 分部门拼音简写+作签字：所在车间负责人或安全员年月业名称简日写+年份时分盲板抽堵安全作业证1111/12v1.0 可编辑可修改申请单位xx 车间申请人车间主任或作业证编号设备管道名称硝酸管道生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：盲板介质温度压力材质硝酸25常压不锈钢规格50编号安全员 实施时间堵作业人堵Xxx抽Xxx监护人堵Xxx抽Xxx抽1#Xxx动火作业序号安全措施在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业确认人其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业现场负责人生产车间（分厂）意见同作业意单位意签见字：车间负责人 年 月 日 时 分同意签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分 日审 批 单位意见同意签字：生产部门 年月 日 时 分 日盲板抽堵作业单位确认情况签字：作业现场负责人 年生产车间合（格分厂）确认情况合格 签字：车间负责人或安全员 年 月1212/12