无创通气病例分析.pptx

病例一般情况女性，91岁，体重40kg既往：高血压、冠心病、房颤因“呼吸机依赖”转入我院气管切开，有创通气5个月上机原因5月前因心脏骤停、心肺复苏行有创机械通气心脏骤停原因未明，但5个月来未再发生类似事件复苏后神志清楚、循环稳定、自主呼吸恢复第1页/共14页病例前期上机情况经气管切开行有创通气，呼吸状况相对平稳SIMV+PSV：fIMV 12-15次/分，Vt350ml，PS14cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO230%HR90次/分，RR13次/分，BP140/70mmHg，T正常，血气在正常范围5个月来多次尝试撤机均失败自主呼吸实验（SBT）：脱机约60分钟，HR增至120次/分，SpO2降至80%逐步降低fIMV至7-8次/分，患者呼吸频率、心率明显增快第2页/共14页机械通气的三个阶段1阶段：纠因治疗重点治疗导致上机的原发病，去除影响呼吸功能的因素恢复患者自主呼吸能力与呼吸负荷间的平衡2阶段：自主呼吸功能测试测试自主呼吸能力是否足以克服呼吸负荷对患者无治疗效应，自主呼吸实验失败可能加重病情3阶段：脱离呼吸机和有创人工气道撤机阶段=2阶段+3阶段123插管上机拔管撤机第3页/共14页本病例的撤机总体思路重新评估并处理影响呼吸的主要因素（1阶段）测试呼吸功能（2阶段）有针对性的SBT，在保证安全的前提下发现问题选择合适的撤机技术（3阶段）第4页/共14页影响呼吸的主要因素肺气肿及陈旧肺部病灶膈肌低平，吸气功耗不可逆改变心功能不全上机时无症状，左室EF正常改善心功能药物，控制液体平衡自主呼吸下的心肺交互作用？SBT时HR伴血氧第5页/共14页测试呼吸功能（1）SBT+床旁心脏超声：测试自主呼吸时的心肺交互作用时间时间HR下腔静脉下腔静脉内径内径下腔静脉下腔静脉流速流速三尖瓣口三尖瓣口流速流速二尖瓣口二尖瓣口流速流速右室面积右室面积变化率变化率左室射血左室射血分数分数SBT前前10119.327.864/89111/13953.46915分钟分钟11021.331.779/89122/15249.57430分钟分钟13922.127.8105/125136/15848.776上机后上机后1小时小时9019.728.660/73116/12946.071第6页/共14页自主呼吸导致心肺交互作用恶化增加回心血量左室后负荷增加可能导致左心功能衰竭正压通气可有效避免此种情况第7页/共14页影响患者撤机的关键因素心脏功能心脏功能呼吸功能呼吸功能保持心肺交互作用处于保持心肺交互作用处于平衡状态是关键平衡状态是关键第8页/共14页呼吸功能测试（2）不同PS水平下的SBT：寻找维持呼吸稳态的最低支持强度“标准”SBT失败难以耐受完全撤机“以序贯通气为目的”SBT成功PS15cmH2O进入 有创-无创通气“衔接处”失 败临 界成 功0cmH2O12cmH2O15cmH2O20cmH2O第9页/共14页本病例的撤机策略：分解撤机步骤撤离机械通气包括“撤机”和“拔管”两步对困难撤机患者，将撤机过程进一步分解，逐步完成更能保证患者安全可能提高撤机成功率第10页/共14页本病例的撤机技术：无创通气+迷你气管切开呼吸通路与痰液引流通路分置撤机、拔管分离，互不干扰撤机：有创无创序贯机械通气在维持心肺交互作用稳态下，酌情撤机拔管：普通气切迷你气切待气道廓清能力恢复，酌情拔管获得效益可恢复说话、进食功能利于认知能力提高利于活动能力恢复脱离ICU环境，利于控制花费第11页/共14页需解决的关键技术问题：无创通气时的漏气漏气原因面罩难以有效塑形气管切开处少量漏气选择漏气补偿较好的呼吸机漏气50-70L/min时维持 人机同步第12页/共14页结果无创通气下（IPAP16cmH2O）患者维持稳定每天可间断脱离无创通气1-2小时可自主进食水、说话偶经气管切开管吸痰患者、家属、医务人员均认为可以接受此种状态，患者、家属、医务人员均认为可以接受此种状态，未进一步积极拔管、撤机未进一步积极拔管、撤机第13页/共14页谢谢您的观看！第14页/共14页