正常射血分数心力衰竭诊断和治疗进展.ppt

正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)诊断和治疗进展诊断和治疗进展四川省医学科学院四川省医学科学院四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院四川省人民医院四川省人民医院干部医疗科干部医疗科干部医疗科干部医疗科钟萍钟萍钟萍钟萍定定 义义 左室收缩功能代偿性心衰左室收缩功能代偿性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF (preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF (preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF (preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF）左心室射血分数正常心力衰竭左心室射血分数正常心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction(heart failure with preserved ejection fraction(heart failure with preserved ejection fraction(heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEFHF-PEFHF-PEFHF-PEF）包括：包括：（1 1）舒）舒张性心力衰竭；性心力衰竭；（2 2）急性二尖瓣返流、主）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流；脉瓣返流；（3 3）其他原因的循）其他原因的循环充血充血状状态；有充血性心力衰竭典型的表有充血性心力衰竭典型的表有充血性心力衰竭典型的表有充血性心力衰竭典型的表现现（肺循（肺循（肺循（肺循环环和体循和体循和体循和体循环环淤淤淤淤血）血）血）血）非心非心非心非心脏脏瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病 静静静静息息息息时时伴伴伴伴异异异异常的舒常的舒常的舒常的舒张张性功能不全性功能不全性功能不全性功能不全 收收收收缩缩功能正常或功能正常或功能正常或功能正常或仅仅有有有有轻轻微微微微减减减减低低低低舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（diastolic heart failure,DHFdiastolic heart failure,DHF）流行病学特点流行病学特点心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEFHF-PEF的比例的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=37)Olmstead1(n=94)CHS3(n=209)NHF Project4(n=6700)1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.2.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.3.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639.EF50%EF 50%Owan5(n=2150)Bhatia6(n=868)Patients(%)4.Masoudi FA et al.J Am Coll Card.2003;41-217-223.5.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.6.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.HF-PEFHF-PEF的死亡率的死亡率 Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259;Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.1 year mortality2932SHFSHF与与HF-PEFHF-PEF的预后的预后(5(5年生存率年生存率)OWAN TE et al.N Engl J Med 2006;355:251-259OWAN TE et al.N Engl J Med 2006;355:251-259射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率n n单纯单纯舒舒舒舒张张性心衰性心衰性心衰性心衰约为约为全部心衰的全部心衰的全部心衰的全部心衰的40%-50%40%-50%40%-50%40%-50%，往往，往往，往往，往往发发生于收生于收生于收生于收缩缩性心衰之前，死亡率性心衰之前，死亡率性心衰之前，死亡率性心衰之前，死亡率为为8%-17%.8%-17%.8%-17%.8%-17%.n n年年年年龄对龄对舒舒舒舒张张功能影功能影功能影功能影响响响响大于大于大于大于对对收收收收缩缩功能影功能影功能影功能影响响响响。6070 70岁岁 DHFDHF发发生率：生率：50%50%n n女性舒女性舒女性舒女性舒张张性心衰的性心衰的性心衰的性心衰的发发生高于男性生高于男性生高于男性生高于男性 n n 舒舒张功能不全性心衰功能不全性心衰预后比收后比收缩功能不全性功能不全性心心 衰或二者衰或二者并并存者要好存者要好病因与主要诱因病因与主要诱因病病 因因n n影影影影响响响响左室松弛性能的疾病左室松弛性能的疾病左室松弛性能的疾病左室松弛性能的疾病 如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖 尿病尿病n n影影影影响响响响左室僵硬度的疾病左室僵硬度的疾病左室僵硬度的疾病左室僵硬度的疾病 心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型 心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化n n影影影影响响响响心室心室心室心室间间相互作用的疾病相互作用的疾病相互作用的疾病相互作用的疾病 右室容量负荷增加右室容量负荷增加-房间隔缺损房间隔缺损 右室压力负荷增加右室压力负荷增加-肺动脉高压肺动脉高压 急性右室扩张急性右室扩张-急性三尖瓣返流急性三尖瓣返流 右室梗死右室梗死 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n n影影影影响响响响左室充盈的疾病左室充盈的疾病左室充盈的疾病左室充盈的疾病 缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞 快速性室性心动过速快速性室性心动过速主主 要要 诱诱 因因 心房心房颤动 肺部感染肺部感染 肾功能不全功能不全 贫血血发病机制发病机制n n心肌能量缺乏或缺血心肌能量缺乏或缺血心肌能量缺乏或缺血心肌能量缺乏或缺血 长长期容量和（或）期容量和（或）压压力力负负荷荷过过重重-能量能量储储存或供存或供 给给不足；冠心病或心室肥厚不足；冠心病或心室肥厚导导致毛致毛细细血管血管/肌肌纤维纤维 化比例降低，最化比例降低，最终导终导致致泵泵活活动动所需所需ATPATP缺乏缺乏n n原原原原发发性心肌硬度增加及心肌病性心肌硬度增加及心肌病性心肌硬度增加及心肌病性心肌硬度增加及心肌病变变 如急性大面如急性大面积积心梗死、高血心梗死、高血压压心室肥厚可心室肥厚可导导致左室致左室 僵硬，使左室舒僵硬，使左室舒张压张压力容量曲力容量曲线线向左移位，向左移位，导导致左致左 室舒室舒张张功能障碍功能障碍n n左室重量增加，室壁肥厚左室重量增加，室壁肥厚左室重量增加，室壁肥厚左室重量增加，室壁肥厚 导导致正常的心肌活致正常的心肌活动动的非均一性和去的非均一性和去缩缩活活动动异异常，常，舒舒张负张负荷荷减减低，左室腔硬度增加低，左室腔硬度增加n n左心腔的几何左心腔的几何左心腔的几何左心腔的几何学学学学图图形改形改形改形改变变 导导致收致收缩缩和舒和舒张时张时心腔的心腔的异异常常变变形，降低左室形，降低左室顺应顺应 性，使舒性，使舒张张功能功能发发生生异异常常n n收收收收缩缩和松弛的非均一性和松弛的非均一性和松弛的非均一性和松弛的非均一性 由于室壁由于室壁节节段性缺血，段性缺血，纤维纤维化和不均一肥厚，可化和不均一肥厚，可导导 致致负负荷和去收荷和去收缩缩活活动动在空在空间间和和时间时间上的不同步，上的不同步，严严 重影重影响响左室舒左室舒张张功能障碍功能障碍 NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005HF-PEFHF-PEF的发病机制和主要病理生理环节的发病机制和主要病理生理环节左心室向心性重构左心室向心性重构左心室功能不全的压力左心室功能不全的压力/容积机制容积机制左心室左心室压力力左心室容左心室容积舒舒张功能不全功能不全高血高血压 高高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重向心性重构构收收缩功能不全功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量容量负荷荷过重重高血高血压离心性重离心性重构构Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.左心室舒张功能不全的进程左心室舒张功能不全的进程高血高血压老老龄动脉粥脉粥样硬化硬化糖尿病糖尿病血管血管肥厚肥厚弹力蛋白和力蛋白和胶胶原改原改变钙化化内内皮功能不全皮功能不全顺应性性丧失失心肌心肌肥厚肥厚纤维化化/胶胶原改原改变凋亡凋亡心梗心梗/缺血缺血细胞功能不全胞功能不全顺应性性丧失，失，舒舒张受受损心力衰竭心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中合征、心衰、心律失常、卒中1.Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.Kass DA,et al.Circulation Res.2004;94:1533-1542.诊诊 断断 要要 点点参数参数参数参数SHFSHFHF-PSFHF-PSF病史病史 冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难+体格检查体格检查 心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝 S3 S3 奔马律奔马律 S4 S4 奔马律奔马律 高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音 水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈+胸部胸部X X线线(X-ray)(X-ray)心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血+收缩性收缩性HF(SHF)HF(SHF)与与HF-PEF:HF-PEF:症状与体征症状与体征Givertz MM et al.In:Braunwald E,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.ESCESC 建议舒张性心功能不全建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件需同时满足以下的三个必要条件需同时满足以下的三个必要条件需同时满足以下的三个必要条件E充血性心力衰竭的症充血性心力衰竭的症充血性心力衰竭的症充血性心力衰竭的症状状状状和体征。和体征。和体征。和体征。E左室收左室收左室收左室收缩缩功能正常或功能正常或功能正常或功能正常或仅仅有有有有轻轻度度度度异异异异常。常。常。常。E左室松弛、充盈、舒左室松弛、充盈、舒左室松弛、充盈、舒左室松弛、充盈、舒张张期期期期扩张扩张能力能力能力能力异异异异常或舒常或舒常或舒常或舒张张期僵硬的期僵硬的期僵硬的期僵硬的证证据。据。据。据。美国心脏病学会和美国心脏病协会美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACCAHA/ACC）建议的诊断标准：建议的诊断标准：有典型的心力衰竭症有典型的心力衰竭症有典型的心力衰竭症有典型的心力衰竭症状状状状和体征，同和体征，同和体征，同和体征，同时时超超超超声声声声心心心心动图显动图显示患者左心室射血分示患者左心室射血分示患者左心室射血分示患者左心室射血分数数数数正常正常正常正常并并并并且且且且没没没没有瓣膜有瓣膜有瓣膜有瓣膜疾病（如主疾病（如主疾病（如主疾病（如主动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄或二尖瓣返流）。窄或二尖瓣返流）。窄或二尖瓣返流）。窄或二尖瓣返流）。AHH/ACC 2005AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南年慢性心力衰竭诊治指南年慢性心力衰竭诊治指南年慢性心力衰竭诊治指南 舒张性心力衰竭的诊断标准舒张性心力衰竭的诊断标准 1.Yturralde RF and Gaasch WH.Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319.2.Korenstein D et al.BMC Emerg Med 2007;7:6主要主要主要主要标标准准准准1.1.临临床床 心衰心衰证证据据弗弗莱莱明翰明翰标标准准 (2(2个个主要或主要或1 1个个主要主要2 2个个次要次要标标准准)波士波士顿标顿标准准 (5-7(5-7分分:可能可能HF;8-12HF;8-12分分:确确诊诊HF)HF)血血浆浆BNPBNP升高升高 (400 pg/ml(400 pg/ml3 3)或胸部或胸部X-X-线线示肺淤血示肺淤血心肺心肺运运动试验动试验示肺功能示肺功能减减弱弱2.LVEF2.LVEF及心腔大小正常及心腔大小正常3.3.左心室舒左心室舒张张、充盈、充盈异异常，舒常，舒张张期僵硬期僵硬明确明确明确明确证证据据据据1.1.左心室肥厚或向心性重左心室肥厚或向心性重构构2.2.左房左房扩扩大大(无房无房颤颤)3.3.多普勒超多普勒超声声心心动图动图或或导导管管检查检查有舒有舒张张功能不全的功能不全的证证据据HF-PEFHF-PEF诊断步骤诊断步骤(ESC(ESC共识共识,2007),2007)HFHF的症的症状状或体征或体征LVEF 50%LVEF 50%且且 左心室舒左心室舒张末期容末期容积指指数数(LVED VI)(LVED VI)97 ml/m12 mmHg12 mmHg或或左心室舒左心室舒张末末压16 mmHg16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 15E/E 1515 E/E 8超超声声血流多普勒血流多普勒 :.E/A DT.E/A DT.肺肺静静脉血流脉血流.左房左房扩大大 .左心室肥厚左心室肥厚.房房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织多普勒多普勒E/E 8 E/E 8 From Paulus.Eur Heart J.2007辅辅 助助 检检 查查 超声心动图超声心动图射血分射血分射血分射血分数数数数：45%45%45%45%舒舒舒舒张张功能不全。功能不全。功能不全。功能不全。二尖瓣血流二尖瓣血流二尖瓣血流二尖瓣血流频谱频谱:E/A:E/A:E/A:E/A IVRT(IVRT(IVRT(IVRT(等容舒等容舒等容舒等容舒张时间张时间)EDT(E EDT(E EDT(E EDT(E峰峰峰峰减减减减速速速速时间时间)三三种异种异常的左室充盈模式：常的左室充盈模式：松弛受松弛受松弛受松弛受损损型：型：型：型：轻轻度舒度舒度舒度舒张张功能功能功能功能异异异异常，常，常，常，E E E E峰下降峰下降峰下降峰下降A A A A峰增高，峰增高，峰增高，峰增高，E E E EA A A A减减减减小。小。小。小。假性正常化充盈：假性正常化充盈：假性正常化充盈：假性正常化充盈：中度舒中度舒中度舒中度舒张张功能功能功能功能异异异异常。常。常。常。E E E EA A A A和和和和减减减减速速速速时间时间正常。正常。正常。正常。限制型充盈模式：限制型充盈模式：限制型充盈模式：限制型充盈模式：重度舒重度舒重度舒重度舒张张功能功能功能功能异异异异常常常常 E E E E峰升高及峰升高及峰升高及峰升高及减减减减速速速速时间缩时间缩短，短，短，短，E E E EA A A A显显 著增大。著增大。著增大。著增大。左心室舒张功能超声心动图分析左心室舒张功能超声心动图分析Ho CY et al.Circulation.2006;113:e396-398e.The Hong Kong Diastolic Heart Failure StudyThe Hong Kong Diastolic Heart Failure Study Normal DHF p-valueNormal DHF p-value Number 38 151 Number 38 151 Female/Male 24/14 93/58 Female/Male 24/14 93/58 IVSd IVSd LVmass LVmass E(m/s E(m/s A(m/s A(m/s E/Em E/EmYip GWK et al.Heart 2008;94:573 心心心心电图电图：可：可：可：可发现发现心房心房心房心房颤动颤动及其及其及其及其它它它它心律失常；心律失常；心律失常；心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1;PtfV1;PtfV1;PtfV1负负值值增大。增大。增大。增大。BNPBNPBNPBNP和和和和NTproBNPNTproBNPNTproBNPNTproBNP：BNP400pg/ml,BNP400pg/ml,BNP400pg/ml,BNP400pg/ml,NTproBNPNTproBNPNTproBNPNTproBNP2000pg/ml2000pg/ml2000pg/ml2000pg/ml胸片：胸片：肺瘀血、肺水肺瘀血、肺水肺瘀血、肺水肺瘀血、肺水肿肿，心，心，心，心脏脏大小正常或心大小正常或心大小正常或心大小正常或心脏脏略略略略扩扩大。大。大。大。核核核核医学医学医学医学检查检查、心、心、心、心导导管管管管与与与与冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影检查检查等等等等 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭治疗原则治疗原则06060606年年年年AHA/ACCAHA/ACCAHA/ACCAHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议对舒张性心力衰竭患者的治疗建议对舒张性心力衰竭患者的治疗建议对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建建建建 议议 分分分分类类 证证据据据据级别级别*医医医医师应师应当当当当根据根据根据根据发发表的指南控制收表的指南控制收表的指南控制收表的指南控制收缩缩期和舒期和舒期和舒期和舒张张期高血期高血期高血期高血压压 I AI AI AI A*医医医医师应师应当当当当控制心房控制心房控制心房控制心房颤动颤动患者的心室率患者的心室率患者的心室率患者的心室率 I CI CI CI C*医医医医师应师应当当当当使用利尿使用利尿使用利尿使用利尿剂剂控制肺充血和周控制肺充血和周控制肺充血和周控制肺充血和周围围性水性水性水性水肿肿 I CI CI CI C*冠冠冠冠状状状状动动脉疾病患者有症脉疾病患者有症脉疾病患者有症脉疾病患者有症状状状状性或可性或可性或可性或可证实证实的心肌缺血的心肌缺血的心肌缺血的心肌缺血对对心心心心 脏脏舒舒舒舒张张功能有不利影功能有不利影功能有不利影功能有不利影响响响响时时，最好行冠，最好行冠，最好行冠，最好行冠状状状状动动脉重建治脉重建治脉重建治脉重建治疗疗 IIa CIIa CIIa CIIa C*心房心房心房心房颤动颤动患者恢患者恢患者恢患者恢复并复并复并复并维维持持持持窦窦性心律可能有助于改善症性心律可能有助于改善症性心律可能有助于改善症性心律可能有助于改善症状状状状 IIb CIIb CIIb CIIb C*高血高血高血高血压压患者患者患者患者应应用用用用 受体阻受体阻受体阻受体阻滞滞滞滞剂剂、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB或或或或 钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂，可能有助于最大程度，可能有助于最大程度，可能有助于最大程度，可能有助于最大程度缓缓解症解症解症解症状状状状 IIb CIIb CIIb CIIb C*应应用洋地用洋地用洋地用洋地黄来黄来黄来黄来最大程度最大程度最大程度最大程度减减减减轻轻心力衰竭症心力衰竭症心力衰竭症心力衰竭症状状状状的价的价的价的价值值尚尚尚尚不不不不清清清清楚楚楚楚 IIb CIIb CIIb CIIb CHF-PEFHF-PEF治疗推荐治疗推荐Heart Failure Society of America Practice Guideline(2006)低低钠饮食食 C C 容量容量过度度复复荷患者使用荷患者使用噻嗪类或或襻襻利尿利尿剂 C C 使用使用ARBsARBs或或ACEIs ARBs:B,ACEI:CACEIs ARBs:B,ACEI:C 合合并并冠心病或糖尿病患者使用冠心病或糖尿病患者使用ACEIsACEIs或或ARBs CARBs C 使用使用 阻阻滞滞剂 心肌梗死史心肌梗死史 A A 高血高血压 B B 需要控制心室率的心房需要控制心室率的心房颤动 B B 使用使用CCBCCB diltilzemdiltilzem或或verapamilverapamil用于用于 阻阻滞滞剂不能耐受的心房不能耐受的心房颤动 C C 心心绞痛症痛症状状 A A 高血高血压 C CAdams KF,et al.J Card Fail 2006;12:10-38治疗措施治疗措施n n病因治病因治疗n n洋地洋地黄黄弊多利少弊多利少n n非洋地非洋地黄黄类正性肌力正性肌力药物物n n利尿利尿剂n nB-B-阻阻滞滞剂n nACEIACEI和和ARBARBn n钙离子拮抗离子拮抗剂n n血管血管扩张剂