急性有机磷农药中毒处理课件.ppt

概 述有机磷农药有机磷农药是世界范围使用最广、用量是世界范围使用最广、用量最大的农药，按用途可分为：杀虫剂、最大的农药，按用途可分为：杀虫剂、除草剂、杀菌剂。除草剂、杀菌剂。急性有机磷杀虫药中毒在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的86.3%。理化特性有机磷农药呈棕色油状物或结晶状，有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。基本化学结构相似：毒性强弱剧毒类：LD5010mg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏等。中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌百虫等。低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。中毒原因生产性：生产过程中，化学物质泄漏，防护不当等，主要通过呼吸道和皮肤中毒。使用性：喷洒农药时防护不当，呼吸道及皮肤中毒生活性：误服、误用、自服或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。毒物的吸收和代谢有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜迅速吸收分布全身各脏器。肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑内最少。大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。主要经肾脏排泄，少量进肺排出。多在48小时排尽，体内无蓄积。部分与靶组织结合形成中毒酶（磷酰化胆碱酯酶），与受体结合，产生中毒症状。部分以原形残留在血中及贮库（胃肠粘膜、皮下脂肪）中，被反复吸收。吸收和代谢示意图中毒机理：抑制AchE的活性 有机磷AchE磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神经突触处大量积蓄，持续作用于chR，致胆碱能神经功能紊乱。出现胆碱能神经危象的三大症状。有机磷中毒机理及解毒图解 其它机理直接作用于ChR，损害神经元，造成中枢神经细胞死亡。抑制神经毒酯酶（NTE），导致有机磷中毒迟发性周围神经病（OPIDP）。破坏溶酶体，导致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，机体代谢功能紊乱。临床表现一、胆碱能危象 发生的时间与毒物种类、剂量、侵入途径密切相关。口服中毒多在10分钟到2小时发病，吸入中毒者30分钟内发病，皮肤吸收者常在接触后2-6小时发病。表现为M样，N样症状及中枢系统症状。1.毒蕈碱样症状 出现最早，过多的Ach持续作用于副交感神经和部分交感神经末梢的M-chR，引起腺体分泌增加、平滑肌痉挛和心脏抑制、血管扩张。其临床表现主要有：眼睛：瞳孔缩小，视力障碍、流泪。腺体分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。支气管痉挛收缩，呼吸困难、肺水肿、缺氧。呼吸机麻痹或中枢抑制呼衰、死亡。胃肠道平滑肌收缩：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。逼尿肌收缩：尿频。肛门及膀胱括约肌松驰：大小便失禁。心脏抑制、血管扩张：心率减慢，传导阻滞，血压下降。心力衰竭、心脏停搏。2.烟碱样症状 过多的Ach在运动神经肌肉接头处和交感神经节过度蓄积，持续作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神经过度兴奋所出现的症状。骨骼肌过度兴奋：颜面、眼睑、舌、四肢及全身横纹肌发生肌颤、甚至强直性痉挛，肌无力、肌麻痹。严重时出现呼吸肌麻痹周围性呼吸衰竭。交感神经节过度兴奋：皮肤苍白、心跳加快、心律失常和血压上升。但往往被副交感神经兴奋占优势所掩盖。3.中枢神经系统症状 过多Ach作用于中枢神经系统的胆碱能受体（M-chR和N-chR）而产生的作用。早期兴奋：头痛、头晕、言语不清、共济失调、烦躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。脑水肿、呼吸循环中枢麻痹、衰竭死亡。二、反跳概念：急性有机磷中毒经抢救治疗好转后，数日至一周在恢复过程中突然病情恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生肺水肿、昏迷或猝死，称反跳。原因：毒物清除不彻底重吸收（皮肤、毛发、胃肠道）。抗毒药用量不足或停减药过早、过快。农药品种有关（乐果和马拉硫磷）。有机磷对心脏的毒性。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。三、迟发性多发性神经病 少数患者在重度中毒症状消失后2-3周发生。1）周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。2）中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性脑病或颅神经障碍。原因：神经靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制老化。与ChE无关。恢复期612个月。四.中间期肌无力综合症（IMS）：概念：急性中毒经治疗症状缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经（第3-7对，9-12对）支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病发生之前。表现：抬头无力、上肢上举困难，胸闷、气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。原因：机制不清，可能与农药排出延迟或解毒药用量不足，高浓度乙酰胆碱刺激突触后膜烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻。诊断诊断接触史典型症状+特殊大蒜臭味全血chE活力降低70%中毒程度中毒程度轻度：M样症状为主，chE活性为正常值的50-70%。中度：M+N样症状,ChE活性30-50%。重度：M+N样症状,并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿。ChE活性30%。u临床中部分病人中毒症状与胆碱酯酶活性并不平行，多见于长期接触农药的患者，机体已产生耐受性，即使胆碱酯酶活性很低，但可无明显中毒症状。治疗治疗急救措施：迅速切断毒源，清除毒物，防止继续中毒。立即注射抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。维持呼吸循环功能。脏器保护，综合对症。一）迅速清除毒物，防止继续中毒1.脱离毒源，更换衣物，清洗皮肤、毛发。2.洗胃：越早越好，反复多次，序贯洗胃。3.胃内注入吸附剂：活性炭10-20g4.导泻：硫酸钠（镁）、甘露醇。洗胃 时间问题：越早越好，重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持保护性气管插管：昏迷，咳嗽反应差者，先气管插管，再上胃管洗胃，防止误吸。序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上。洗胃液温度：应接近体温，30-37洗洗 胃胃洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据至少2人以上判断注意事项注意事项胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂导导 泻泻彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸镁60-100ml导泻若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便13次/天。注意内环境平衡早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔 二）立即注射抗毒剂：1、抗胆碱药的应用 生理拮抗剂，能与Ach争夺ChR，阻断Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。治“标”。常用阿托品；长托宁。阿托品抗胆碱特点阿托品抗胆碱特点外周外周MM受体有较强作用，受体有较强作用，对对N N受体无明显作用受体无明显作用持续作用较短（持续作用较短（T T1/21/2 2h 2h），），必须频繁重复给必须频繁重复给药药对对MM受体亚型无选择性作用，受体亚型无选择性作用，毒副作用较大毒副作用较大盐酸戊乙奎醚临床特点盐酸戊乙奎醚临床特点同时作用外周和中枢神经系统 同时作用于M、N样受体 对M受体亚型选择性 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性不同胆碱能受体阻滞剂作用特点不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品阿托品山莨菪碱山莨菪碱 东莨菪碱东莨菪碱 长托宁长托宁外周M受体作用强中中偏强强外周N受体作用弱中弱中中枢M受体作用强弱最强强中枢N受体作用弱弱弱中M2、M4受体作用强中中偏强弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.92药名轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品 首剂2-4mg iH 每1-2h 1次5-10mg iv 1-2mg iv每30min10-20mg iv 2-5mg iv每10-30min阿托品化后0.5mg iH每4-6h一次0.5-1mg iH每4-6h一次0.5-1mg iH每2-6h一次药名轻度中毒中度中毒重度中毒长托宁首剂1-2mg im 2-4mg im 4-6mg im首次给药30min后 1mg im 1-2mg im 2-3mg im首次给药1-2h后中毒症状未消失ChE50%1mg im 1-2mg im 2-3mg im以后若ChE60%停药观察长托宁应用原则及注意事项长托宁应用原则及注意事项用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化长托宁(首次)：轻度中毒 1mg im 中度中毒 2mg im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量阿托品化与阿托品化与“长托宁化长托宁化”概念阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用轻度中毒：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间停药指标：血ChE70并维持1天，停药观察已用阿托品治疗后的长托宁应用已用阿托品治疗后的长托宁应用仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化指标阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁 停药时机 维持用药时间：轻度12d、中度23d、重度35d或症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。2、复能剂(重活化剂)的应用：复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重新恢复活性。是治“本”药。重活化原理：1 1、恢复磷酰化、恢复磷酰化ChEChE活性和部分抗胆碱作用活性和部分抗胆碱作用2 2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3 3、对有机磷农药直接解毒作用、对有机磷农药直接解毒作用4 4、过量可引起正常、过量可引起正常ChEChE活性和呼吸肌抑制活性和呼吸肌抑制 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒止阿托品过量或中毒复能药物特性复能药物特性复能剂过去应用观点复能剂过去应用观点p以碘解磷定居多p中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用p应用剂量偏小而不规范p氧化乐果、乐果、敌敌畏效果不佳，不主张用复能剂复能剂目前目前应用观点应用观点p氯磷定效果好，应用方便p不限制中毒48h之内应用。ChEChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳p提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4g/mlp不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g）解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷轻度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75IM/IV起效快，不宜VD。半衰期约12h。根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。三）血液置换及血液净化血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。血液置换：输新鲜血（补充ChE）四)综合对症、防治并发症维持呼吸循环功能。防治脑水肿。纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。保护肝、肾功能。预防肺部感染。抢救流程抢救流程院院前前抢抢救救高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和解磷定应用长托宁和解磷定应用长托宁和解磷定应用长托宁和解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予CPRCPR 烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮10mg10mg静注静注静注静注 抢救流程抢救流程 院院院院 内内内内 抢抢抢抢 救救救救测测测测AchEAchE（全血、定期）（全血、定期）（全血、定期）（全血、定期）酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定 洗胃洗胃洗胃洗胃 重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊HPHP EICUEICU病房监护观察病房监护观察病房监护观察病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、血常规、血常规、血常规、ECGECG 高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等血必净注射液等血必净注射液等血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便