呼吸衰竭的优秀课件PPT.ppt

呼吸衰竭呼吸衰竭（Respiratory Failure）p定义p病因p分类p发病机制及病理生理p机体主要的机能代谢变化p急慢性呼吸衰竭Content1大大气气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2（肺脏）外呼吸（血液）气体运输（细胞）内呼吸正常呼吸过程三个环节正常呼吸过程三个环节定义定义n n各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症(PaO260 mmHg)伴/不伴高碳酸血症(PaCO250 mmHg)，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。n n临床表现缺乏特异性n n诊断主要依靠血气分析诊断呼衰的血气标准诊断呼衰的血气标准 在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下n n动脉血氧分压（PaO2）60mmHgn n伴/不伴有二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg病因1.1.气道阻塞性病变气道阻塞性病变气道阻塞性病变气道阻塞性病变 炎症炎症炎症炎症 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 异物阻塞气道异物阻塞气道异物阻塞气道异物阻塞气道2.2.肺组织病变肺组织病变肺组织病变肺组织病变 肺炎肺炎肺炎肺炎 重度肺结核重度肺结核重度肺结核重度肺结核 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 ARDSARDSARDSARDS3.3.肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病 肺血管栓塞肺血管栓塞肺血管栓塞肺血管栓塞 肺梗死等肺梗死等肺梗死等肺梗死等4.4.胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变 胸廓外伤胸廓外伤胸廓外伤胸廓外伤 畸形畸形畸形畸形 手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤 气胸气胸气胸气胸 胸腔积液等胸腔积液等胸腔积液等胸腔积液等5.5.神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病 脑部炎症脑部炎症脑部炎症脑部炎症 出血出血出血出血 外伤等外伤等外伤等外伤等 脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 有有有有机磷中毒机磷中毒机磷中毒机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等病因分分 类类1.1.按动脉血气分析分类按动脉血气分析分类按动脉血气分析分类按动脉血气分析分类 型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰 缺氧无缺氧无缺氧无缺氧无COCO2 2潴留潴留潴留潴留 型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰 缺氧伴缺氧伴缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留潴留潴留潴留 2.2.按病程急缓分类按病程急缓分类按病程急缓分类按病程急缓分类 急性呼衰急性呼衰急性呼衰急性呼衰 某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍 慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰 原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重 代偿性慢性呼衰代偿性慢性呼衰代偿性慢性呼衰代偿性慢性呼衰 失代偿性慢性呼衰失代偿性慢性呼衰失代偿性慢性呼衰失代偿性慢性呼衰3.3.按发病机制分类按发病机制分类按发病机制分类按发病机制分类 泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭 肺衰竭肺衰竭肺衰竭肺衰竭低氧血症低氧血症和高碳酸血症和高碳酸血症发生机制发生机制：1.1.1.1.肺通气不足肺通气不足 2.2.2.2.弥散障碍弥散障碍3.3.3.3.通气通气/血流（血流（V/Q)比例失比例失调4.4.4.4.肺内肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加5.5.5.5.氧耗量增加氧耗量增加 发病机制及病理生理发病机制及病理生理1.肺通气不足（Hypoventilation）2.（1）限制性通气不足3.（Restrictive ventilatory disorders）4.由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足 （2）阻塞性通气不足（Obstructive ventilatory disorders）由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足 2.2.弥散障碍弥散障碍(Diffusion abnormality)指指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍理弥散过程发生障碍 气体弥散速度取决于气体弥散速度取决于 肺泡膜两侧气体分压差肺泡膜两侧气体分压差 气体弥散系数气体弥散系数 肺泡膜的弥散面积肺泡膜的弥散面积 厚度和通透性厚度和通透性 血液与血液与肺泡接触时间肺泡接触时间 心排出量心排出量 Hb含量含量 V/Q比比例等例等代偿性通气过度PaO2 PaCO2 O2弥散弥散 CO2弥散弥散PaO2 PaCO2 肺泡通气量O2弥散弥散 CO2弥散弥散单纯弥散障碍O2弥散量弥散量 CO2弥散正常弥散正常PaO2 PaCO2正常正常型呼吸衰竭型呼吸衰竭弥散障碍时血气变化的特点3.肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调 （Ventilation-perfusion-mismatching）【正常成年人静息时正常成年人静息时】肺肺泡泡每每分分通通气气量量（VA,4L/min）和和肺肺血血流流量量（Q,5L/min）的的比值比值(VA/Q)约为约为0.8。.VA Q VA/Q肺上部肺上部 1.2L/min 0.4L/min 3.01.2L/min 0.4L/min 3.0肺中部肺中部 1.8L/min 2.0L/min 0.91.8L/min 2.0L/min 0.9肺下部肺下部 2.1L/min 3.4L/min 0.62.1L/min 3.4L/min 0.6生理性肺泡通气与血流比例不协生理性肺泡通气与血流比例不协调造成正常调造成正常PaOPaO2 2比比P PA AOO2 2稍低的原因。稍低的原因。支气管哮喘、支气管哮喘、慢性支气管炎慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺水肿肺纤维化、肺水肿 VA/QVA/Q比值比值 部分病变严重的肺泡通气部分病变严重的肺泡通气 V V血未充分动脉化进入血未充分动脉化进入A A血血 功能性分流功能性分流 30%30%呼衰呼衰（1）通气/血流比失调的原因和类型 （Type&cause of ventilation-perfusion-mismatching）部分肺泡通气不足（Decreased ratio of VA/Q）功能死腔量功能死腔量（Functional dead spaceFunctional dead space，V VDfDf）肺动脉栓塞、肺内肺动脉栓塞、肺内DICDIC、肺动脉炎、肺血管收缩肺动脉炎、肺血管收缩 部分肺泡血流部分肺泡血流 V VA A/Q/Q 60%60%死腔样通气死腔样通气（Dead space like ventilationDead space like ventilation）呼衰呼衰 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足（Increased ratio ofIncreased ratio of VA/QVA/Q）肺肺内内有有一一部部分分完完全全未未经经气气体体交交换换的的静静脉脉血血经经支支气气管管静静脉脉和和极极少少的的肺肺内内动动脉脉静脉吻合支直接流回肺静脉。静脉吻合支直接流回肺静脉。4.肺内动-静脉解剖分流增加（Increased of anatomical shunt）5.氧耗量增加是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一发热发热 寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机机体体耗耗氧氧量量 缺氧缺氧 加重加重氧耗：正常氧耗：正常250ml/min,寒战：寒战：500ml/min,呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症和高碳酸血症对机体的影响1.1.中枢神经系统中枢神经系统2.2.循环系统循环系统3.3.呼吸系统呼吸系统4.4.血液系统血液系统5.5.肾功能肾功能6.6.消化系统消化系统7.7.酸碱平衡电解质酸碱平衡电解质 （2 2）COCO2 2潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响 轻度轻度轻度轻度COCO2 2潴留潴留潴留潴留 脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张 头痛、头晕、烦躁不安头痛、头晕、烦躁不安头痛、头晕、烦躁不安头痛、头晕、烦躁不安 PaPaCOCO2 210.7kPa 10.7kPa 言语不清、扑翼样震颤、精神错乱言语不清、扑翼样震颤、精神错乱言语不清、扑翼样震颤、精神错乱言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸嗜睡、抽搐、呼吸嗜睡、抽搐、呼吸嗜睡、抽搐、呼吸(-)(-)二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 1 1神经系统变化（神经系统变化（神经系统变化（神经系统变化（Alteration of nervous systemAlteration of nervous system）（1 1）严重缺氧对严重缺氧对严重缺氧对严重缺氧对CNSCNS的影响的影响的影响的影响（3）肺性脑病（）肺性脑病（Pulmonary encephalopathy）PaCO2、酸中毒 脑血管扩张 脑血流量 缺氧 损伤血管内皮 脑间质水肿 脑水肿 脑细胞水肿 压迫脑血管 脑缺氧加重脑血管受损（脑血管受损（Cerebrovascular injury）颅内压肺性脑病脑细胞受损（脑细胞受损（Brain cell injury）溶酶体膜稳定性 溶酶体酶释放 神经细胞坏死 脑内抑制性介质-氨基丁酸生成 脑脊液pH7.25 脑电活动变慢或停止 轻、中度低氧血症和高碳酸血症（协同作用）轻、中度低氧血症和高碳酸血症（协同作用）局部酸性产物局部酸性产物 心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋 心率、心收缩力心率、心收缩力 血液重分布血液重分布 冠脉血管扩张冠脉血管扩张心输出量心输出量 保障重要脏器血液供应保障重要脏器血液供应 （脑、冠脉血流（脑、冠脉血流）2 2.心血管系统变化心血管系统变化（Alteration of cardiovascular systemAlteration of cardiovascular system）（1 1）低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响代偿性反应代偿性反应(Compensatory reaction)(Compensatory reaction)PaO PaO2 260 mmHg60 mmHg，PaCOPaCO2 2升高升高 心血管中枢（心血管中枢（+）严重缺氧和严重缺氧和COCO2 2潴留潴留 心、血管中枢和心脏活动（心、血管中枢和心脏活动（-）血压血压、血管扩张、心收缩力、血管扩张、心收缩力、心律失常、心律失常 肺血管收缩肺血管收缩 肺动脉高压肺动脉高压 右心后负荷右心后负荷 心衰心衰损伤性变化（损伤性变化（Injurious changesInjurious changes）PaOPaO2 2 40 mmHg 80 mmHg80 mmHg 心血管中枢（心血管中枢（-）心输出量心输出量 长期缺氧长期缺氧 RBCRBC、血粘度血粘度 加重心负荷加重心负荷 肺小动脉炎、栓塞、肺小动脉炎、栓塞、capcap破坏破坏 肺动脉高压肺动脉高压 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 心肌舒缩功能（心肌舒缩功能（-）呼吸困难呼吸困难 心脏舒张受限心脏舒张受限用力呼气用力呼气肺原性心脏病肺原性心脏病右心负荷右心负荷 肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄 （2 2）肺源性心脏病及其发生机制）肺源性心脏病及其发生机制 慢性呼吸衰竭累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭，称为肺源性心脏病。慢性呼吸衰竭累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭，称为肺源性心脏病。PaPaOO2 2、COCO2 2潴留潴留 H H+、EDCFEDCF和和EDRFEDRF分泌异常分泌异常 膜电压依赖性膜电压依赖性K K通道关闭通道关闭 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压 微动脉肌化、细胞肥大微动脉肌化、细胞肥大增生、胶原蛋白合成增生、胶原蛋白合成 3.3.呼吸系统变化（呼吸系统变化（呼吸系统变化（呼吸系统变化（Alteration of respiratory systemAlteration of respiratory system）（1 1）低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响 外周化学感受器外周化学感受器外周化学感受器外周化学感受器 PaPaOO2 2 8kPa8kPa 呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（+）呼吸运动呼吸运动呼吸运动呼吸运动 4kPa4kPa 呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（-）呼吸运动呼吸运动呼吸运动呼吸运动 PaPaCOCO2 2 中枢化学感受器（中枢化学感受器（中枢化学感受器（中枢化学感受器（+）呼吸加深、加快呼吸加深、加快呼吸加深、加快呼吸加深、加快 10.7kPa10.7kPa 呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（-）呼吸运动呼吸运动呼吸运动呼吸运动（2 2）呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响）呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响 中心气道阻塞中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主吸气困难为主、呼气困难为主 终末气道阻塞终末气道阻塞 呼气困难为主呼气困难为主 肺顺应性肺顺应性 浅快呼吸为主浅快呼吸为主中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 呼吸以深慢为主呼吸以深慢为主 潮式呼吸潮式呼吸间歇式呼吸间歇式呼吸4 4血液系统变化血液系统变化血液系统变化血液系统变化慢性呼衰患者会出现慢性呼衰患者会出现慢性呼衰患者会出现慢性呼衰患者会出现RBCRBC增多增多增多增多急性呼吸衰竭时下降急性呼吸衰竭时下降急性呼吸衰竭时下降急性呼吸衰竭时下降 血氧饱和度降低血氧饱和度降低血氧饱和度降低血氧饱和度降低 易出现紫绀易出现紫绀易出现紫绀易出现紫绀 5 5肾功能变化肾功能变化肾功能变化肾功能变化肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少 轻者轻者轻者轻者 尿质改变（蛋白尿尿质改变（蛋白尿尿质改变（蛋白尿尿质改变（蛋白尿 血尿血尿血尿血尿 管型尿）管型尿）管型尿）管型尿）重者重者重者重者 少尿少尿少尿少尿 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒6 6消化系统的变化消化系统的变化消化系统的变化消化系统的变化特点特点特点特点 胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂 坏死坏死坏死坏死 出血与溃疡等病变出血与溃疡等病变出血与溃疡等病变出血与溃疡等病变 机制机制机制机制 胃黏膜的屏障降低胃黏膜的屏障降低胃黏膜的屏障降低胃黏膜的屏障降低 胃酸分泌增多胃酸分泌增多胃酸分泌增多胃酸分泌增多 合并合并合并合并DICDIC 休克加重消化系统的缺血缺氧休克加重消化系统的缺血缺氧休克加重消化系统的缺血缺氧休克加重消化系统的缺血缺氧 7.对酸碱平衡和电解质的影响 无氧代谢无氧代谢代酸代酸 钠泵障碍钠泵障碍细胞内酸中毒和高钾血症细胞内酸中毒和高钾血症 HCOHCO3 3缓冲固定酸使组织内缓冲固定酸使组织内H H2 2COCO3 3 呼衰与代酸同时存在易呼衰与代酸同时存在易低血压、心律失常、心低血压、心律失常、心脏停搏脏停搏 慢性呼衰肾脏发挥代偿作用（需慢性呼衰肾脏发挥代偿作用（需1 13 3天）不致使天）不致使pHpH明显明显 HCOHCO3 3的的 低低ClCl血症（血症（ClCl的细胞内转移及肾的细胞内转移及肾 脏脏排泄）排泄）急性呼吸衰竭n n病因病因 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺肺 支气管支气管 胸廓胸廓 胸腔等急胸腔等急 性病变性病变 颅脑病变颅脑病变 神经肌肉病变神经肌肉病变 中毒中毒 外伤等病变外伤等病变 临床表现n n呼吸困难呼吸困难 频率、节律和幅度的改变频率、节律和幅度的改变n n发绀发绀 SaOSaO2 2低于低于90%90%可出现紫绀可出现紫绀 n n精神神经症状精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷、精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等抽搐等 n n循环系统表现循环系统表现 心动过速、心肌损害、周心动过速、心肌损害、周围循环衰竭等围循环衰竭等n n消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 诊 断pp动脉血气分析动脉血气分析n n呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴伴或不伴伴或不伴 PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHgn n若若若若PaCOPaCO2 2 增高，增高，增高，增高，pHpH正常为代偿性呼酸正常为代偿性呼酸正常为代偿性呼酸正常为代偿性呼酸n n若若若若PaCOPaCO2 2 增高，增高，增高，增高，pH pH 7.357.35为失代偿性呼酸为失代偿性呼酸为失代偿性呼酸为失代偿性呼酸pp肺功能检测：肺功能检测：VC、FVC、FEV1、PEF等等pp胸部影像学检查：胸部影像学检查：X、CT、肺通气肺通气/灌注扫灌注扫描描治 疗1 1 1 1保持呼吸道通畅的保持呼吸道通畅的方法方法若昏迷若昏迷若昏迷若昏迷 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 头后仰头后仰头后仰头后仰 口打开口打开口打开口打开 清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物 建立建立建立建立人工气道人工气道人工气道人工气道 口咽通气道口咽通气道口咽通气道口咽通气道 鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛若支气管痉挛若支气管痉挛若支气管痉挛 支扩药支扩药支扩药支扩药 2 2 2 2肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药抗胆碱药抗胆碱药 激素或茶碱类等激素或茶碱类等激素或茶碱类等激素或茶碱类等 2 2氧疗氧疗吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 FiOFiO2 235%35%，使使使使 PaOPaO2 2 迅速提高到迅速提高到迅速提高到迅速提高到60mmHg60mmHg，SpOSpO2 2达达达达90%90%以上以上以上以上 吸氧装置吸氧装置吸氧装置吸氧装置 鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞 FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量吸入氧流量吸入氧流量吸入氧流量（L/minL/min）文丘里面罩（文丘里面罩（文丘里面罩（文丘里面罩（VenturiVenturi）3 3增加通气量、减少增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留1 1 1 1 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 临床适应证临床适应证临床适应证临床适应证 因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量要权衡利弊要权衡利弊要权衡利弊要权衡利弊 在应用呼吸兴奋剂的同时在应用呼吸兴奋剂的同时在应用呼吸兴奋剂的同时在应用呼吸兴奋剂的同时 应重视减轻胸应重视减轻胸应重视减轻胸应重视减轻胸 肺和气道的机肺和气道的机肺和气道的机肺和气道的机 械负荷械负荷械负荷械负荷 如如如如 吸痰吸痰吸痰吸痰 支扩剂支扩剂支扩剂支扩剂 消除肺间质水肿等消除肺间质水肿等消除肺间质水肿等消除肺间质水肿等 5%5%5%5%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液 500ml500ml500ml500ml尼可刹米尼可刹米尼可刹米尼可刹米 3.75g iv 3.75g iv 3.75g iv 3.75g iv gttgttgttgtt stststst洛贝林洛贝林洛贝林洛贝林 30mg30mg30mg30mg阿米三阿米三嗪嗪 5050100mg 100mg popo bid bid 轻型轻型2 2 机械通气机械通气n n指征指征 意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 n n目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼吸功 维护心血管功能维护心血管功能 n n人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择 经口插管经口插管经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管经鼻插管经鼻插管 选用选用选用选用组织相容性好组织相容性好组织相容性好组织相容性好的的的的高容低压气囊高容低压气囊高容低压气囊高容低压气囊的聚氯乙烯或硅胶导管的聚氯乙烯或硅胶导管的聚氯乙烯或硅胶导管的聚氯乙烯或硅胶导管 面罩、鼻罩进行无创通气支持面罩、鼻罩进行无创通气支持面罩、鼻罩进行无创通气支持面罩、鼻罩进行无创通气支持 n n通气模式通气模式通气模式通气模式 IPPVIPPVIPPVIPPV、PEEPPEEPPEEPPEEP、SIMVSIMVSIMVSIMV、PSVPSVPSVPSV。n n加强护理加强护理加强护理加强护理 n n呼吸道湿化呼吸道湿化呼吸道湿化呼吸道湿化 吸痰吸痰吸痰吸痰 呼吸机消毒呼吸机消毒呼吸机消毒呼吸机消毒 避免交叉感染避免交叉感染避免交叉感染避免交叉感染及呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎 n n机械通气并发症机械通气并发症 通气过度通气过度 通气不足通气不足 循环功能障碍循环功能障碍 气道压力过高或致气压伤气道压力过高或致气压伤 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎n n无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）适应证）适应证 清醒者清醒者 血流动力学稳定期血流动力学稳定期 不需要插管不需要插管 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤面罩的面部创伤 能耐受鼻能耐受鼻/面罩面罩n n病因治疗病因治疗n n一般支持疗法一般支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入重症患者转入ICU 监测生命体征监测生命体征 防治防治MODS第二节 慢性呼吸衰竭病因病因n n支气管支气管支气管支气管-肺疾病肺疾病肺疾病肺疾病n n胸廓病变胸廓病变胸廓病变胸廓病变n n神经肌肉病变神经肌肉病变神经肌肉病变神经肌肉病变临床表现n n呼吸困难呼吸困难 频率、节律和幅度的改变频率、节律和幅度的改变n n紫绀紫绀 SaOSaO2 2低于低于90%90%可出现紫绀可出现紫绀 与与HHbHHb有关有关 n n精神神经症状精神神经症状 肺性脑病肺性脑病 神志淡漠神志淡漠 肌肉震颤或扑翼样震肌肉震颤或扑翼样震颤颤 抽搐抽搐 昏睡昏睡 昏迷等昏迷等 n n血液循环系统症状血液循环系统症状 右心衰竭右心衰竭 COCO2 2潴留使外周体表静脉充盈潴留使外周体表静脉充盈 皮肤红润皮肤红润湿暖多汗湿暖多汗 血压升高血压升高 脉搏洪大脉搏洪大 晚期出现周围循环衰竭晚期出现周围循环衰竭 血压下降血压下降 心律心律失常失常 心跳停搏心跳停搏 n n消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状 转氨酶与血浆尿素氮升高转氨酶与血浆尿素氮升高 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化道出血 诊断n n呼吸空气条件下呼吸空气条件下n nPaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴 PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg治 疗1 1 1 1建立通畅的气道建立通畅的气道物理方法物理方法祛痰祛痰 支扩剂支扩剂 吸痰（导管或纤支镜）吸痰（导管或纤支镜）鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 建立人工气道建立人工气道 2氧疗n n缺氧不伴二氧化碳潴留：缺氧不伴二氧化碳潴留：缺氧不伴二氧化碳潴留：缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度氧高浓度氧高浓度氧高浓度氧 FiOFiOFiOFiO2 2 2 23535353545%45%45%45%。n n缺氧伴二氧化碳潴留：缺氧伴二氧化碳潴留：缺氧伴二氧化碳潴留：缺氧伴二氧化碳潴留：低浓度氧低浓度氧低浓度氧低浓度氧FiOFiOFiOFiO2 2 2 235%35%35%35%。n n吸入高浓度氧的危害：吸入高浓度氧的危害：吸入高浓度氧的危害：吸入高浓度氧的危害：外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入COCOCOCO2 2 2 2麻醉状态。麻醉状态。麻醉状态。麻醉状态。加重通气与血流比例失调；加重通气与血流比例失调；加重通气与血流比例失调；加重通气与血流比例失调；减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。n n氧疗的方法氧疗的方法 鼻导管或鼻塞吸氧鼻导管或鼻塞吸氧FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量（吸入氧流量（L/minL/min）面罩供氧面罩供氧n n慢阻肺呼衰患者慢阻肺呼衰患者长期夜间氧疗长期夜间氧疗 能降低肺循环阻力和肺动脉压能降低肺循环阻力和肺动脉压 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 从而提高患者活动耐力和延长存活时间从而提高患者活动耐力和延长存活时间3 3 3 3机械通气机械通气n n指征指征意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 n n目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼吸功 维护心血管功能维护心血管功能 n n人工气道的选择人工气道的选择经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管 选用选用组织相容性好组织相容性好的的高容低压高容低压气囊气囊的聚氯乙烯或硅胶导管。的聚氯乙烯或硅胶导管。面罩、鼻罩进行无创通气支持。面罩、鼻罩进行无创通气支持。n n通气模式通气模式IPPVIPPV、PEEPPEEP、SIMVSIMV、PSVPSV。n n加强护理加强护理 n n呼吸道湿化呼吸道湿化 吸痰吸痰 呼吸机消毒呼吸机消毒 避免交叉避免交叉感染及呼吸机相关性肺炎感染及呼吸机相关性肺炎 4 4抗感染治疗抗感染治疗广谱高效抗菌药物广谱高效抗菌药物第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类呱拉西林（氧呱嗪青霉素）等呱拉西林（氧呱嗪青霉素）等5增加通气量 减少CO2潴留n n呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂：临床适应证：临床适应证：临床适应证：临床适应证：因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量要权衡利弊要权衡利弊要权衡利弊要权衡利弊n n在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。械负荷。械负荷。械负荷。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。n n5%5%5%5%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液 500ml500ml500ml500mln n尼可刹米尼可刹米尼可刹米尼可刹米 3.75g iv 3.75g iv 3.75g iv 3.75g iv gttgttgttgtt ststststn n洛贝林洛贝林洛贝林洛贝林 30mg30mg30mg30mg阿米三阿米三嗪嗪 5050100mg 100mg popo bid bid 轻型轻型六 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1 1 呼酸：呼酸：只有增加肺泡通气量才能纠正。只有增加肺泡通气量才能纠正。n n呼衰失代偿性酸中毒呼衰失代偿性酸中毒n n用碱剂（用碱剂（5%NaHCO5%NaHCO3 3）暂时纠正暂时纠正pHpH值。值。2 2 呼酸并代酸：呼酸并代酸：由于缺氧由于缺氧由于缺氧由于缺氧 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 心排量减少和周围循环心排量减少和周围循环心排量减少和周围循环心排量减少和周围循环障碍障碍障碍障碍 体内固定酸增加体内固定酸增加体内固定酸增加体内固定酸增加 肾功能损害影响酸性代肾功能损害影响酸性代肾功能损害影响酸性代肾功能损害影响酸性代谢产物的排出谢产物的排出谢产物的排出谢产物的排出 pHpHpHpH 7.207.207.207.20时才补充碱剂时才补充碱剂时才补充碱剂时才补充碱剂 3 3 呼酸并代碱呼酸并代碱 由于应用机械通气由于应用机械通气由于应用机械通气由于应用机械通气 补碱补碱补碱补碱 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 激素的应用激素的应用激素的应用激素的应用等因素等因素等因素等因素 适量给予氯化钾适量给予氯化钾适量给予氯化钾适量给予氯化钾 七、合并症的防治七、合并症的防治慢性肺心病慢性肺心病 右心功能不全右心功能不全 消化道出血消化道出血 休克和多器官功能衰竭休克和多器官功能衰竭 八、营养支持八、营养支持 n n混合型营养不良混合型营养不良鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物、鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物、多种维生素和微量元素的饮食多种维生素和微量元素的饮食静脉高营养治疗静脉高营养治疗n n三大能量要素的比例三大能量要素的比例 碳水化合物碳水化合物454550%50%蛋白蛋白151520%20%脂肪脂肪303035%35%名词解释名词解释呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 、弥散障碍、肺性脑病、弥散障碍、肺性脑病、弥散障碍、肺性脑病、弥散障碍、肺性脑病思考题思考题试述呼吸衰竭时使试述呼吸衰竭时使试述呼吸衰竭时使试述呼吸衰竭时使paCOpaCO2 2升高或降低的发生机制升高或降低的发生机制升高或降低的发生机制升高或降低的发生机制