基础医学神经康复进展.pptx

神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。第1页/共78页 一、神经康复的基本原则1、确定恰当的适应症和禁忌症2、及早开始的康复处理（国家九五课题）3、预防性康复4、主动性康复5、按不同的阶段进行6、按一定的程序进行第2页/共78页 一、神经康复的基本原则7、康复后果的实践、时 间和剂量依赖 性强化的康复处理 8、注意身体各部分和多种器官和脏器 功能障碍的共存9、达到身体-活动-参与三水平全面康复 10、康复处理的长期性和管理的三级网 络（国家十五）第3页/共78页 二、神经康复的基本方法第4页/共78页神经生理学方法 例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等第5页/共78页脑的可塑性和大脑功能重组的方法 如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法第6页/共78页临床的方法 如：运动兴奋性药物的使用；抗痉挛药物的使用（口服、微量药物泵）；注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断 等及深部脑或脊髓电刺激等）。第7页/共78页三、国内神经康复的 最新进展第8页/共78页 现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能，已经基本上没有问题。第9页/共78页 但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大的观念更新了。第10页/共78页 首先，是脑卒中的管理问题。大量“循证医学”的研究已经证实：“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施，是规范化治疗的重要内容之一。第11页/共78页 其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由专家们依靠“循证医学”的证据，结合专家们的经验，制定一种“指南”性的规范化治疗方案，是目前国际上通用的方法。目的是控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提高医疗效果。第12页/共78页 大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。第13页/共78页 脑的可塑性和大脑的功能重组著名的Glees实验强迫性训练的基础脑可塑性的实验生物学研究的典范第14页/共78页Nudo RJ et al.Science 272(5269):1791-1794,1996.EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCT第15页/共78页第16页/共78页JenkinsWM,Merzenich MM.J Neurophysiol 63(1):82-104,1990.第17页/共78页 “脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物学迅速发展到应用神经电-磁生理学、功能神经影象学、分子神经生物学、神经微电子学、神经药理学等高、精、尖的新技术手段上来了。第18页/共78页 脑的可塑性和大脑功能重组 例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。第19页/共78页 一个左半球卒中患者的MRI表现 鱼际肌咽部第20页/共78页 咽部刺激正常人的皮质fMRI改变第21页/共78页一左侧基底节区梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改变第22页/共78页18FDP标记的PET 脑代谢显像第23页/共78页 脑损伤后错误激活区的形成第24页/共78页 不同情况下的脑PET显像第25页/共78页 不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现第26页/共78页 fMRI-DTI显示不同的纤维束第27页/共78页DTI显示不同维度的纤维束走行情况第28页/共78页具有我国特色的问题社区康复体系和三级康复医疗网中西医结合的康复医疗技术第29页/共78页 需要大胆地试图进行需要大胆地试图进行“跳跃性跳跃性”的的发展。发展。在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？第30页/共78页努力提高神经康复的研究水平努力提高神经康复的研究水平神经生理学方面的研究神经生理学方面的研究：配合临床观察配合临床观察,进行神经生理学的研究，如经颅磁进行神经生理学的研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）第31页/共78页脑电图（非线性）和神经诱发电位第32页/共78页利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）第33页/共78页功能神经影象学的研究：功能神经影象学的研究：功能性核磁共振功能性核磁共振 （FMRIFMRI、MRSMRS）、正电子发射断层）、正电子发射断层扫描（扫描（PETPET）等、正常人）等、正常人PETPET的皮层的皮层功能区定位功能区定位第34页/共78页皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程 清醒状态 低反应状态或微小智能状态昏迷或植物状态 如:意识状态的水平第35页/共78页 昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态智力状态 昏迷 植物状态 微小意识状态 清醒状态Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober （VS）State（MCS）眼睛的反应 无自发或对 自发睁眼、有 自发睁眼、有 自发或对刺激有 刺激的反应 睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏的眼 性睁眼 觉醒常迟滞、觉醒从迟滞到 睛反应、正常的 难维持或正常 正常 睡眠-清醒周期运动反应 无知觉、无 无知觉、无 可重现但不连 正常感觉和知觉 交流能力和 交流能力和 续的知觉、交 自主的随意运动 有目的的运 有目的的运 流能力和有目 交流、认知、动活动（如 动活动（如 的运动活动、情感、心理、精 听指令）听指令）有视觉追踪或 神均正常 情感反应言语反应 无是或非的 无是或非的 从无反应到不 确切而持续性 言语或形体 言语或形体 确切、不持续 的是/非言语或 反应 反应 的是/非言语或 形体反应 形体反应第36页/共78页判断皮层活动的一些指标神经生理学指标：脑电 诱发电位功能神经影像学：正电子发射CT（PET)功能性核磁共振（fMRI，MRS)临床指标：视觉追踪 听觉指令 言语 情感反应 疼痛定位反应(分子神经生物学指标）第37页/共78页神经细胞/组织工程学神经细胞的再生和分化问题神经干细胞移植问题神经轴突的再生发芽问题新生突触的形态连接和阈值的降低易化神经细胞/组织工程学和神经功能的重建功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想第38页/共78页分子神经生物学如神经纤维的生长速度的调节因子成纤维细胞生长因子神经生长的“靶”导向“暗号”问题神经生长因子和各种突触生成因子神经生长抑制因子和突触排斥因子第39页/共78页Anna I.Lyuksyutova et al.2003 Science（宣武医院）Anterior-Posterior Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling 第40页/共78页开展一些新的、建立在神经可塑性基开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研究础之上的治疗手段的研究 第41页/共78页主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。目的是建立正确的随意运动的模式。第42页/共78页 避免形成错误地大脑激活区 不正确地主动性训练会在大脑皮层形成错误的“激活区”，结果产生顽固的“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地影响诸如随意运动的功能性重建。因为“错误的激活区”将首先处于激活状态，竞争性的抑制新的正确激活区的形成，这就是为什么在临床上形成“误用综合征”后很难纠正的原因。第43页/共78页运动想象疗法第44页/共78页虚拟现实（AV）系统第45页/共78页 精神心理学训练方法第46页/共78页 精神心理学训练方法第47页/共78页真实运动和想象运动的皮质激活区真实的手指运动想象手指运动激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、S(BA13）4、SII（BA40,43）5、核团*激活区域：1、运动前区（BA6）*2、额叶下部（BA44）3、前额叶区（BA9,46）4、顶叶区（BA7,40）5、核团*第48页/共78页 部分减重平板运动训练第49页/共78页操作性肌电生物反馈疗法健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号 桡侧腕伸肌的肌电信号 尺侧腕屈肌的肌电信号第50页/共78页 皮层代表 更努力运动 丧失运动 区缩小损伤，如 中枢神经 不成功的 伤害（疼痛、行为抑制 习得性废用 卒中或失 和运动活 运动尝试 失败、不适 和能力被 通常是持久神经传入 动减少 等）掩盖 的和可逆的 代偿性行 正性的强化 丧失已加 为模式 强的有效 行为 习得性废用的发生机制强迫性运动与习得性废用 第51页/共78页克服习得性废用的机制 强制性运动训练理论习得性废用 受损肢体的 进一步的实 习得性废用逆 被掩盖了的 增强的动机 使用（强制 正性的强化 践和强化 转，在生活中肢体恢复 性使用）持续使用肢体 使用依赖性皮层 进一步实践和强化 使用依赖性皮层 功能重组 进一步功能重组 第52页/共78页 强制性运动疗法（CIMT）第53页/共78页痉挛的综合处理痉挛的综合处理针对大脑的处理针对脊髓-神经元GABA-BGABA-B受体的处理针对神经干的处理（传入、传出）针对肌梭的处理针对肌肉的处理针对神经-肌肉接点的处理矫形支具第54页/共78页巴氯宣 芬武 泵医 院第55页/共78页神经干阻滞第56页/共78页肉毒毒素注射用刺激器和专用针第57页/共78页功功能能性性电电刺刺 中中激激 山山疗疗 大大法法 学学第58页/共78页 遥控的功能性电刺激(以色列)第59页/共78页第60页/共78页第61页/共78页定位经颅磁刺激（宣武医院）定位经颅磁刺激（宣武医院）第62页/共78页2T双线圈聚焦磁刺激可达3cm深、聚焦1cm2第63页/共78页深深部部脑脑电电刺刺 宣宣激激 武武疗疗 医医法法 院院第64页/共78页脑积水的综合处理脑积水的综合处理脑积水的判定手术的指征脑室-腹腔分流管的选择脑室-腹腔分流管阻塞的判定再通性处理颅骨修补术后的问题第65页/共78页脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）第66页/共78页脑磁图第67页/共78页脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）右上肢麻木无力MR左侧顶前异常信号MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位术中诱发确认MEG感觉功能区肿瘤切除,病理为少枝星形细胞瘤GIII术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好刺激右胫神经刺激右正中神经刺激右唇右耳听诱发病灶C2第68页/共78页计算机机器人辅助的感觉-运动刺激第69页/共78页第70页/共78页第71页/共78页第72页/共78页第73页/共78页第74页/共78页第75页/共78页 神经康复学神经康复学正在迅速发展，正在迅速发展，已经成为已经成为现代康复医学的重要内容。现代康复医学的重要内容。四位一体的医学模式（预防医学、四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：需要更新观念：医学不单单是治病医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学的科学，而应当是维护健康的科学。第76页/共78页 谢谢大家谢谢大家第77页/共78页感谢您的观看。第78页/共78页