老年医疗保险.ppt

老年医疗保险20052005年年5 5月月2020日日课程内容o人口老龄化对医疗保险的影响人口老龄化对医疗保险的影响o老年医疗保险相关问题老年医疗保险相关问题o上海老年医疗保险上海老年医疗保险o美国老年医疗保险美国老年医疗保险人口老龄化o6060岁以上的老年人口或岁以上的老年人口或6565岁以上的老年人口在总人口中的比岁以上的老年人口在总人口中的比例超过例超过 10%10%和和7%7%n底部老龄化底部老龄化:由人口金字塔底部少儿人口增长减慢所造成由人口金字塔底部少儿人口增长减慢所造成n顶部老龄化顶部老龄化:由人口金字塔顶部的老年人口增长加速所导致由人口金字塔顶部的老年人口增长加速所导致n发达国家经历了由底部老龄化到顶部老龄化的漫长演变过程发达国家经历了由底部老龄化到顶部老龄化的漫长演变过程n而我国，由于计划生育政策和人口预期寿命的延长，底部老龄化而我国，由于计划生育政策和人口预期寿命的延长，底部老龄化与顶部老龄化同时与顶部老龄化同时“夹击夹击”人口老龄化及其对医疗保险的影响人口老龄化及其对医疗保险的影响 人口老龄化是生育率下降和预期寿命延人口老龄化是生育率下降和预期寿命延长的必然结果长的必然结果 o在20世纪70年代短短10年间，中国妇女的总和生育率从5-6个孩子下降到生育2-3个孩子。o1992年，中国妇女总和生育率已经降低到2，低于更替水平。o第五次人口普查的数据表明，中国妇女的总和生育率已经下降到1.22。o目前世界上达到超低生育率的国家主要是日本（1.3）和部分欧洲国家。中国是唯一达到超低生育率的发展中国家。o生育率下降在中国的城市地区发生得更早和更快。根据五普的结果，上海妇女的总和生育率已经下降到0.7。人口老龄化人口老龄化全国人口普查年份全国人口普查年份65+65+人口占总人口百分比人口占总人口百分比(%)(%)195319534.414.41196419643.563.56198219824.914.91199019905.575.57200020006.966.96 2002 2002年全国人口变动抽样调查年全国人口变动抽样调查:65+:65+占占8.16%8.16%上海老龄人口上海老龄人口o上海市是中国第一个进入老龄社会的城市上海市是中国第一个进入老龄社会的城市n19821982年第三次人口普查年第三次人口普查,65,65岁以上老年人占岁以上老年人占7.4%7.4%o20002000年人口普查年人口普查n65 65 岁及以上老年人口岁及以上老年人口 188 188 万万,占总人口比例占总人口比例 11.5%11.5%n平均每平均每3 3户家庭就有户家庭就有1 1户有老年人户有老年人n在有老年人的家庭中，一对老年夫妇相伴生活的占在有老年人的家庭中，一对老年夫妇相伴生活的占 18.2%18.2%，单身老人独立生活的占单身老人独立生活的占 13%13%o20042004年统计资料年统计资料n户籍人口户籍人口1352.391352.39万万,65,65岁以上老人岁以上老人201201万万,占占14.8714.87 n户籍人口老年负担系数户籍人口老年负担系数 19.45%19.45%，少儿负担系数为，少儿负担系数为 11.36%11.36%o20202020年，年，6565岁以上老人岁以上老人376376万万,占占26.75%26.75%（预测（预测:高龄社会）高龄社会）上海市上海市2000年人口年龄结构图年人口年龄结构图20042004年末上海市户籍老年人口年末上海市户籍老年人口年龄段年龄段老年人口老年人口占户籍总人口占户籍总人口比例（比例（%）占户籍占户籍60+人人口比例（口比例（%）60+260777219.28-65+201058014.87-70+145733410.78-75+8443056.24-80+4070083.0115.6185+1460591.085.6090+382680.281.47100+548-上海人口总和生育率变化图上海人口总和生育率变化图上海市人口出生率、死亡率、自然增长率变化图上海市人口出生率、死亡率、自然增长率变化图上海人口期望寿命变化情况上海人口期望寿命变化情况上海人口老龄化发展态势人口老龄化对上海医保造成巨大压力o退休人数急剧增加，医疗总费用增加。o2002年底上海全市退休人员240万人，预计到2010年，退休人数将达到320多万人，比现在净增约80万人左右，平均每年增加10万人。上海市老年医疗保险上海市老年医疗保险o在职人员趋于减少，缴费者人数相应减少在职人员趋于减少，缴费者人数相应减少o上海上海在职职工与退休人员之比在职职工与退休人员之比n 1990 1990年年1:0.311:0.31，19951995年年1:0.391:0.39，n 19971997年年1:0.481:0.48，20012001年年1:0.641:0.64o 2001 200120052005年，年满年，年满1818周岁的新成长劳动力有周岁的新成长劳动力有 86.4 86.4万人，而万人，而2006200620102010年，五年仅有年，五年仅有6565万人万人o 劳动者受教育年限延长，失业率增加，都会减少劳动者受教育年限延长，失业率增加，都会减少 缴费者人数缴费者人数人口老龄化对上海医保造成巨大压力人口老龄化对上海医保造成巨大压力o筹资筹资:退休人员不缴费退休人员不缴费n个人账户记账比例向老年人倾斜个人账户记账比例向老年人倾斜o支付支付:向老年人倾斜向老年人倾斜n住院和门诊大病自付为在职一半住院和门诊大病自付为在职一半n地方附加地方附加o退休后平均期望寿命提高，享受医保的时间相应延长退休后平均期望寿命提高，享受医保的时间相应延长n2002年上海人口的平均期望寿命为年上海人口的平均期望寿命为79.5岁（男性为岁（男性为77.4岁，女性为岁，女性为81.7岁），已经达到发达国家的水平。岁），已经达到发达国家的水平。o1999年上海参加城镇企业职工医疗保险的退休人员约占全市参保人员的1/3，却花费了全市2/3的医疗保险基金。o参保人数：参保人数：2003年全市为689.93万人，其中退休人员253.97万人，在职人员与退休人员的比例为1:0.58。o医疗费用：医疗费用：2003年，参保人员中在职人员医保与退休人员人均医疗费的差别为1:4.36。表表 20032003年参保人员人均医疗费用（元）年参保人员人均医疗费用（元）总费用住院费用门急诊费用退休4154.341413.002100.70在职952.89271.31359.64退休在职比4.36:15.26:15.84:1人口老龄化对上海医保造成巨大压力人口老龄化对上海医保造成巨大压力老年护理o供给不足与需求过度并存n全市大约15万名老年人需要全程照顾n92%的资金由基本医保承担n目前护理院设置不能满足老年人需求n长期住院,难以出院成为一个难题人口老龄化对上海医保造成巨大压力老年门诊医疗o基本医疗保险金门诊支出78%用于退休人员o地方附加保险基金支出95%用于退休人员o退休人员门急诊医疗费用75%用于药品o药品浪费与慢性病配药难并存 o老年长期护理（老年长期护理（long-term care）指在一段较长时期内老年）指在一段较长时期内老年人因疾病或伤残而无法照顾自己时所需要的包括医疗和非人因疾病或伤残而无法照顾自己时所需要的包括医疗和非医疗方面的护理服务。医疗方面的护理服务。o老年长期护理老年长期护理n医疗医疗n非医疗（日常活动功能，如非医疗（日常活动功能，如ADL、IADL）o老年长期护理老年长期护理n机构服务（机构服务（institutional care）n家庭服务家庭服务（home care）上海市老年医疗保险上海市老年医疗保险老年长期护理老年长期护理o国内尚无关于老年长期护理筹资的系统研究国内尚无关于老年长期护理筹资的系统研究n医疗医疗/非医疗非医疗n机构机构/家庭家庭n服务提供方（民政？卫生？）服务提供方（民政？卫生？）o在上海开展老年长期护理筹资研究的重要性在上海开展老年长期护理筹资研究的重要性n发达国家的长期护理政策、长期护理保险（发达国家的长期护理政策、长期护理保险（日本、德国日本、德国）n国内城镇职工基本医疗保险制度国内城镇职工基本医疗保险制度n现实意义现实意义n前瞻意义前瞻意义一、基本情况o老年护理服务机构：老年护理服务机构：到2002年本市护理院增加到66所。另外还有36所医院虽然未经正式审批,实际上也收治老年护理病人。o护理床位及费用：护理床位及费用：2002年63家护理院医保实际结算床位7753张。2002年与1999年相比护理院医保病人住院总费用从1.24亿元增长到3.11亿元，增长了150，年均增长36。上海市养老床位数上海市养老床位数o年份年份 60岁以上老年人口数（万人）岁以上老年人口数（万人）床位数（万张）床位数（万张）o1990 187 0.70 o1995 231 1.30 o1997 234 1.65 o1998 236 1.90 o1999 238 2.42 o2000 242 2.85 o2003 255 3.80o护理院服务利用：护理院服务利用：70岁以上的老年病人占83%脑血管意外后遗症,心血管疾病,肿瘤,老年性痴呆,糖尿病,骨折,慢支肺气肿占91。平均住院天数为76天。超过半年以上的病人占35,一年以上占22,4年以上的占2%。医保病人平均住院天数是非医保病人的5倍左右。二、本市老年护理工作中的主要问题二、本市老年护理工作中的主要问题o老年护理的社会责任不明，过度依赖职工基本医疗保险。o在老年护理发展定位指导思想上，尚未明确是家庭护理为主还是机构为主。o在建立社会老年护理保险制度方面，缺乏总体在建立社会老年护理保险制度方面，缺乏总体规划。规划。三、探索建立老年护理保障制度的思路三、探索建立老年护理保障制度的思路o系统设计系统设计o建立老年护理评估机构建立老年护理评估机构o考虑纳入市场化运作模式考虑纳入市场化运作模式o探索劳务储蓄办法探索劳务储蓄办法o分步实施分步实施小结：老年医疗保险相关问题小结：老年医疗保险相关问题o老年相关问题老年相关问题n老年人的健康（疾病、活动受限）老年人的健康（疾病、活动受限）n老年人的家庭结构老年人的家庭结构n老年人的经济承受能力老年人的经济承受能力n医疗需求医疗需求(门诊、住院、药品、护理门诊、住院、药品、护理)o医疗保险相关问题医疗保险相关问题n政府政府 vsvs 民营民营n覆盖对象（覆盖对象（60+60+、65+65+、退休）、退休）n覆盖服务（门诊、住院、药品、护理）覆盖服务（门诊、住院、药品、护理）p机构服务机构服务p家庭服务家庭服务n老年医疗保险老年医疗保险 vsvs 非老年医疗保险非老年医疗保险n医疗保险运行的其他问题（筹资、支付、监督管理）医疗保险运行的其他问题（筹资、支付、监督管理）上海市老年门诊处方药保险上海市老年门诊处方药保险:探索探索他山之石他山之石:美国美国Medicare处方药保险处方药保险http:/www.medicare.govhttp:/www.cms.hhs.gov/medicarereform/自付 13.7%商业保险 35.8%其他私人部分 4.8%Medicare 17.0%Medicaid 16.0%政府其他支出12.7%共共$1.7 万亿万亿美国卫生总费用分布美国卫生总费用分布(按支付方按支付方),2003Medicareo1965年推出年推出,为老年人提供健康和经济保障为老年人提供健康和经济保障 o覆盖覆盖 4100万人万人(3500万万65岁及以上老年人岁及以上老年人,600万万65岁以下的残疾人岁以下的残疾人)o支付支付:医院医院,医生及其他医疗服务医生及其他医疗服务 n不覆盖门诊处方用药及长期护理不覆盖门诊处方用药及长期护理(long-term care)o2003 年支出年支出$2690亿亿 n联邦预算的联邦预算的13%o管理机构管理机构:Centers for Medicare&Medicaid Services(CMS)及委托民及委托民间保险公司和财务中介机构间保险公司和财务中介机构o筹资筹资:保费保费,工资税工资税,财政转移支付，其他收入财政转移支付，其他收入 Medicare组成部分nMedicare Part A：住院保险 p65岁时自动进入不缴费nMedicare Part B：医生和其他医疗保险p完全退休后加入每月缴纳保费nMedicare Part C：民营Medicare（通过HMO 或 PPO）(2006年的新称谓：Medicare Advantage)p民营医疗机构提供所有Medicare服务nMedicare Part D：处方药保险p2006年1月1日开始实施2001年年Medicare 筹资：筹资：Part A，Part B 利息利息8%福利税福利税4%其他其他1%工资税工资税87%保费保费23%利息及其他收入利息及其他收入3%财政转移支付财政转移支付74%Part A:$175 billion住院保险基金住院保险基金Part B:$99 billion补充医疗保险基金补充医疗保险基金 Medicare 支出支出,2002共共$2470亿（不包括管理费用）亿（不包括管理费用）住院住院护理院护理院老年公寓老年公寓Medicare+Choice(Part C)家庭保健家庭保健医师服务医师服务门诊门诊其他其他 Part B Part A Part B Parts A and BMedicare支出占个人卫生费用的比例支出占个人卫生费用的比例,2001Medicare总计总计$223.5$1,236.4$135.0$451.2$63.9$313.5$2.4$140.6$11.6$98.9$9.9$33.2(单位：单位：10亿亿)Medicare+Choice(Part C)oMedicare HMOs 出现于出现于 1980soM+C 实施：实施：平衡预算法案（平衡预算法案（1997）o扩大民营保险计划选择范围扩大民营保险计划选择范围nHMOs,PPOs,POSs,MSAs oMedicare 按月定额支付按月定额支付:根据参保人的年龄、性别、是否根据参保人的年龄、性别、是否纳入纳入Medicaid、医疗机构状况等方面进行调整、医疗机构状况等方面进行调整 oMedicare+Choice 提供提供处处方方药药保保险险Medicare HMOs 及其他加入Medicare的民营保险,1988-2002保险计划的数量保险计划的数量Medicare+Choice 处方药保险1999200219992002处方药保险处方药保险药品补偿封顶药品补偿封顶$750199920020 保费保费占占M+C参保总人数的比例参保总人数的比例当前当前预测预测参加参加 Medicare HMOs 及其他及其他 M+C 计划的比例计划的比例Medicare+Choice 当前参保情况及预测0%20%40%199519971999200120032005200720092011CBO 估计估计 2002年年3月月CBO 估计估计 2000年年3月月Medicare Modernization Act 2003(MMA)处方药保险计划处方药保险计划背景背景:为什么老年医疗保险要覆盖药品为什么老年医疗保险要覆盖药品?Medicare 参保人群的主要特征参保人群的主要特征(2004)低收入低收入($13,965,2004年年)1+项项 功能受限功能受限健康水平健康水平:一般一般/差差 农村居民农村居民认知障碍认知障碍残疾残疾,65 岁岁护理院护理院无药品保险无药品保险 美国美国8个州慢性病老年人跳跃性服药个州慢性病老年人跳跃性服药(Skipping Doses)的比例的比例Medicare 人群自付药品人群自付药品(处方药处方药)费用费用,2000-2013*无处方药保险无处方药保险预测预测:Medicare 现代化法案现代化法案,2003第一阶段:Medicare-药品折扣卡规划(2004年6月 2005年12月)第二阶段:Medicare 处方药保险(2006年1月1日)费用估计:$4000亿(CBO)to$5530亿(HHS)，2004-2013相关术语 GapPart D中的Donut hole2006 年年Part D 中承担高额自付费用的比例中承担高额自付费用的比例 Part D参保对象合计参保对象合计:2900万万860万万1050万万300万万690万万 “Doughnut Hole”Medicare Part D,2006年均保费：年均保费：$420起付线：起付线：$250药品费用：药品费用：$2,250 药品费用：药品费用：$5,100 25%5%Medicare 75%Medicare 95%自付段自付段（封顶：（封顶：$2,850）共付段共付段（不封顶）（不封顶）共付段共付段（封顶：（封顶：$500）自付费用自付费用100%谁将参加 Medicare Part D?o未进入Medicaid的所有Medicare合格退休者 o为什么?n保障高额处方药需求 n政府对低收入者进行补贴(Medicaid对象除外)p150%FPLn虽然是自愿参保,但针对未及时参保者仍进行处罚MMA 降低自付费用的预测降低自付费用的预测平均平均:-37%其他其他 Part D参保对象参保对象 (20.3 million)获得低收入补贴的获得低收入补贴的Part D参保对象参保对象 (8.7 million)改革的代价oMedicare 长期收支平衡问题n75年$50000亿缺口n2013年(婴儿潮退休)出现赤字o$4000亿的支出将使白宫和国会在下列卫生改革/投资中停步不前 n4200-4400万无保险的美国人n管理保健改革 nMedicaid/SCHIP改革