院前急救医疗规范讲稿.ppt

关于院前急救医疗规范关于院前急救医疗规范第一页，讲稿共一百五十三页哦第一节第一节 概述概述第二页，讲稿共一百五十三页哦一、制定规范的必要性一、制定规范的必要性院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。第三页，讲稿共一百五十三页哦二、规范的基本特征二、规范的基本特征作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”，必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治，使其具备先进性；各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足，先进性和实用性不能兼顾时，只能把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下，只有不断定期修订规范，才能使其保持先进、科学和实用特征。第四页，讲稿共一百五十三页哦三、规范的定位三、规范的定位规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设，定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即院前急救的基本生命支持（basic life support，BLS）、进一步生命支持（advanced life support，ALS）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。第五页，讲稿共一百五十三页哦四、规范确定的救治目的四、规范确定的救治目的规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS水平一致的，也和院前急救作为EMSS第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的，才能做到院前尽力抢救，不耽搁时间，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的救治。第六页，讲稿共一百五十三页哦五、治疗原则五、治疗原则以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标，缓则治其本”，“标”相当于症，“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等，在现场很难明确诊断。因此，院前急救以对症治疗为主既符合理论，又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求，要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即治疗，或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦，没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与ALS水平相一致。第七页，讲稿共一百五十三页哦六、规范的正确使用六、规范的正确使用第八页，讲稿共一百五十三页哦（一）编排（一）编排为了充分体现以对症治疗为主的原则，采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法，是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。第九页，讲稿共一百五十三页哦（二）内容（二）内容规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分，少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据，注意点是操作时需要注意的事项，操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。操作程序图中方框内急救人员的操作动作，括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行；若病情变化，应立即转到相应项目的程序处理；若病情好转，就直接跳到护送去医院的步骤。第十页，讲稿共一百五十三页哦（三）症状叠加（三）症状叠加当患者同时有几种症状时，按哪个操作方案？这是实际问题。一般而言，先执行危及生命的治疗方案，无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案，然后执行其他方案。有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。第十一页，讲稿共一百五十三页哦（四）注意药物、器械的禁忌症（四）注意药物、器械的禁忌症在按操作示意图进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药品和器械的禁忌症，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物和器械就不能使用，不管对其他症状有多大作用。第十二页，讲稿共一百五十三页哦（五）急救药品和器械效果的分类（五）急救药品和器械效果的分类规范中的药品和器械对人体的效果分成为、a、b、共4类。类是首选的有效药品和器械；a类是可以使用的，有依据证明有效的；b类是可以使用的，可能是有效的和无害的；类是不适合使用的，可能是有害的。规范中类或a类药品和器械未加说明，其他类别在每项注意事项中均有说明。第十三页，讲稿共一百五十三页哦要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属a类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属b类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属b类，高浓度属类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用、a类。第十四页，讲稿共一百五十三页哦（六）药物剂量（六）药物剂量1为了便于应用，操作程序图假设患者体重为50kg，输液器为每毫升20滴来计算药物剂量，使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。2急救儿童用药时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人的常用量。3气管内给药剂量加倍时，用09%氯化钠510ml稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊34次。第十五页，讲稿共一百五十三页哦（七）开放静脉通道（七）开放静脉通道危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了补充液体或给药，而是开通静脉通道，一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此不能认为可有可无。第十六页，讲稿共一百五十三页哦（八）执行规范的现场时间（八）执行规范的现场时间由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30min。不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间已经超过30min，而病情仍无好转时，要边运送边急救。第十七页，讲稿共一百五十三页哦（九）急救医生必须掌握的操作技术（九）急救医生必须掌握的操作技术要确实执行本规范，急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing)，即口对面罩或口对口人工呼吸；C为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D为除颤（defibrillation)，即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differential diagnosis)。第十八页，讲稿共一百五十三页哦因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。第十九页，讲稿共一百五十三页哦第二节第二节 院前急救医疗规范的内容院前急救医疗规范的内容第二十页，讲稿共一百五十三页哦一、诊断治疗总表一、诊断治疗总表第二十一页，讲稿共一百五十三页哦（一）注意事项（一）注意事项随车医生接诊的每个伤病员，包括由医院送回家及救护车刚到达，立即被抬上车的伤病员，都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查，以便立即进入相应规范项目的处理。第二十二页，讲稿共一百五十三页哦判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。第二十三页，讲稿共一百五十三页哦根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。第二十四页，讲稿共一百五十三页哦（二）诊断治疗的一般操作程序（二）诊断治疗的一般操作程序第二十五页，讲稿共一百五十三页哦伤病员判断有无意识（意识存在）（意识丧失）开放气道判断有无呼吸（有呼吸）（无呼吸）立即人工呼吸2次判断有无颈动脉搏动（有搏动）（无搏动）病史、体检、心电图检查初步诊断为何种症状再进入相应项目处理立即CPR心电图（直线）（无脉搏心电活动）（心室颤动）第二十六页，讲稿共一百五十三页哦二、电二、电-机械分离（无脉搏心电活动）机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏或心脏停搏第二十七页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。第二十八页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家属说明病情。到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR：断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。第二十九页，讲稿共一百五十三页哦无低温情况（伤病员体温低于心不甘32），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢体抬高，使药物更快到达中心循环。第三十页，讲稿共一百五十三页哦每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药心电图CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。第一次1mg肾上腺素为类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为b类效果药物，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。第三十一页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为电-机械分离或心脏停搏继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250ml ivgtt肾上腺素1mg iv心电监护肾上腺素15mg iv,每35 min可重复一次,共23次;阿托品1mg iv,3min后可重复1次;5%碳酸氢钠40ml iv.每次用药后做心电监护和CPR(死亡)开死亡证明书(恢复自主循环)给予相应处理与接收医院急诊科联系护送去医院第三十二页，讲稿共一百五十三页哦三、心室颤动三、心室颤动第三十三页，讲稿共一百五十三页哦（一）心室颤动的诊断依据（一）心室颤动的诊断依据意识丧失，大动脉搏动消失，无呼吸。心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，振幅大的为粗颤。第三十四页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项在确诊心室颤动后，若无除颤器，应立即胸前区叩击12次；若有除颤器，第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。心内注射弊多利少，已基本废除，仅在静脉注射不能成功时才使用，不作常规使用。心内注射最多2次，第一次用1mg肾上腺素，第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。第三十五页，讲稿共一百五十三页哦每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。无除颤器时，每次心电图检查后，若仍为心室颤动，应胸外心脏按压及人工呼吸，按用药心电图CPR顺序反复进行，直至心电图有变化；有除颤器时，在前6次心脏除颤后，按用药心电图心脏除颤CPR顺序反复进行，直至心电图变化。第三十六页，讲稿共一百五十三页哦程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为b类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。心脏除颤时要特别注意安全，要严格按心脏除颤常规操作。第三十七页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为心室颤动(无除颤器)(有除颤器)胸前区叩击连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J(无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动)(恢复自主循环)继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道肾上腺素1mg iv心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J)肾上腺素15mgiv,每35min重复1次,共23次;利多卡因50mgiv,35min后可重复1次;25%硫酸镁40mliv.每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR(死亡)开死亡证明书按相应项目处理第三十八页，讲稿共一百五十三页哦四、复苏后监护四、复苏后监护第三十九页，讲稿共一百五十三页哦（一）概念（一）概念复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救，恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间，约30min。第四十页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复，生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定，也可能继续处于昏迷状态，呼吸和循环极不稳定，甚至反复出现心脏停搏。所以，能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复，及能否最后存活。第四十一页，讲稿共一百五十三页哦复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC，即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围，要及时纠正问题，达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。第四十二页，讲稿共一百五十三页哦纠正低血压是最重要的措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时可用去甲肾上腺素。维持中枢神经系统功能是很重要的措施，如头部降温、防止抽搐、头部抬高30；颈部不可侧弯，以增加脑静脉血回流、降低颅内压及减少耗氧。心室颤动、室性心动过速、室性心动过缓按有关项目处理，室上性心动过速原则上不予立即处理。按实际情况选用药物，并注意适应症和禁忌症。第四十三页，讲稿共一百五十三页哦操作程序操作程序恢复自主循环吸氧68L/min,保持气道通畅，维持有效人工呼吸；头部冷敷；头部抬高30，不侧弯选用：多巴胺40mg加入补液中，iv gtt;去甲肾上腺素1mg加入补液中，iv gtt;洛贝林315mg iv;尼可刹米（可拉明）0.3751.77g,iv;纳洛酮0.40.8mg iv;利多卡因50 mg iv;25%硫酸镁4ml iv;阿托品0.5 mg iv;地塞米松 10mg iv;(心脏停搏)(维持自主循环)进入相应程序与接收医院急诊科联系护送去医院第四十四页，讲稿共一百五十三页哦五、缓慢性心律失常五、缓慢性心律失常第四十五页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据心率50次min.心电图大多表现为房室传导阻滞。房室传导阻滞分为3度。度的特征为每个心房冲动均可下传至心室，但P-R间期0.20s.。度的特征为部分心房冲动不能下传至心室。又分为型和型。型者P-R间期逐渐延长，直至P波后脱离一个QRS波群；型者部分P波后无QRS波群。度的特征为所有心房冲动都不能下传至心室，P波与QRS波群毫无相关性，各保持自身的节律，通常心房率高于心室率。第四十六页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项缓慢性心律失常患者若无特别不适的主诉，仅给予吸氧治疗，不必用药。若有不适主诉，并有明显异常的症状和体征，就需给予药物急救。明显异常的症状和体征指有下列情况之一：剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、休克、心力衰竭、心肌梗死等。第四十七页，讲稿共一百五十三页哦患者存在有明显异常的症状和体征，且为度型或度房室传导阻滞，应采用体外心脏起搏，属于类效果治疗。若心电图呈直线或无脉搏心电活动，此时使用体外心脏起搏效果就差，属于b类治疗。若无体外心脏起搏器，只能跳过此项程序。第四十八页，讲稿共一百五十三页哦多巴胺属b类效果药物，其剂量用法见休克项目。异丙肾上腺素低浓度时属b类效果，高浓度时属类效果。其治疗剂量为210g/min，用每毫升20滴输液器，滴数控制在每分钟840滴为宜。第四十九页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为缓慢性心律失常（心率50次/min）(无明显异常症状、体征)(有明显异常症状、体征)氧气吸入氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt阿托品1mg iv,3min后可重复1次心电图检查(好转)(无变化)多巴胺40 mg iv gtt(收缩压12kPa时)异丙肾上腺素1mg iv gtt心电图检查(好转)(不存在度型或度房室传导阻滞)(存在度型或度房室传导阻滞、意识不清)体外心脏起搏与接收医院急诊科联系护送去医院第五十页，讲稿共一百五十三页哦六、快速性心律失常六、快速性心律失常第五十一页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据心率120次/min。心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速及宽QRS波快速心律。第五十二页，讲稿共一百五十三页哦（1）心房颤动：心电图表现为各导联无P波，代之以小而快速完全不规则f波，频率为350600次/min，R-R间隔完全不规则，心室率大多为100160次/min。（2）室上性心动过速：心电图表现为心率在160220次/min，心律规则，房性者P波变形，P-R间期0.11s，房室结性者无P波或逆行P波，P-R间期0.12s，QRS波正常。当无法区别房性或房室结性时，统称室上性心动过速。第五十三页，讲稿共一百五十三页哦（3）宽QRS快速心律：QRS波群0.12s，心率120次/min。在现场常不能立即区分是哪类心律失常。常见的原因为预激综合征、室上性心动过速伴功能性室内差异传导、室性心动过速等。（4）室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100220次/min，可伴有房室分离、心室夺获或心室融合波。第五十四页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项同缓慢性心律失常一样，快速性心律失常也必须有明显异常症状和体征才用药物急救，明显异常症状和体征的依据参考缓慢性心律失常。维拉帕米（异搏定）、毛花苷C（西地兰）、利多卡因、普罗帕酮（心律平）等静脉注射时必须缓慢，同时触摸脉搏或听心音。如果心率明显减慢或患者感觉症状好转，可以停止注射；心率120次/min）(无明显异常症状和体征)(有明显异常症状和体征)氧气吸入氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt(窦速)(房颤、房扑)(室上速)(宽QRS)(室速)刺激迷走神经利多卡因50mg iv,3min后可重复1次心电图检查(未昏迷)(昏迷)(收缩压13.3kpa时):25%葡萄糖溶液20ml加毛花苷C0.4mg iv(恶化、昏迷)(心率150次/min)(好转或无变化)同步复律与接收医院急诊科联系护送去医院第五十六页，讲稿共一百五十三页哦七、休克七、休克第五十七页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创作或感染、过敏等病史。精神改变，表情淡漠或烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷。尿量减少，24h少于400ml。四肢湿冷、皮肤和口唇粘膜苍白。脉搏弱快，大于100次/min，血压下降，收缩压小于12kPa。第五十八页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项尽可能鉴别休克的原因，对治疗有重要的参考价值。低血容量休克院前治疗为快速输液，在未补足500ml液体时不要用升压药物；过敏性休克原因一般比较明确，按程序进行；感染性休克应用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素时要注意静脉滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后若血压改善，可同时使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同样要注意静脉滴速。第五十九页，讲稿共一百五十三页哦低浓度多巴胺（每公斤体重15g/min）可引起血管扩张，主要使肾血管扩张而增加尿量，称肾脏剂量；中浓度多巴胺（每公斤体重510g/min）可引起心肌收缩增强，增加心排血量，称心脏剂量；高浓度多巴胺（每公斤体重1020g/min）可致末梢血管收缩，升高血压。若用至高浓度仍无效果，应该加用其他升压药物。第六十页，讲稿共一百五十三页哦对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重520g/min，用每毫升20滴的输液器，0.9%NaCl250ml加40mg该药，假设患者体重50kg，就是每分钟25100滴。多巴酚丁胺的用量和滴数与多巴胺相同。硝酸甘油的用量为1020g/min，0.9%NaCl250ml中加5mg，就是每分钟1020滴。去甲肾上腺素用量为0.530g/min,0.9%NaCl250ml中加1mg，就是每分钟2.5150滴。使用时可根据患者体重，调节静脉滴速或调整用药剂量。第六十一页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为休克置患者于卧位或头和躯干抬高10,下肢抬高20体位;氧气吸入;0.9%NaCl250mlivgtt(感染性)(神经性)(低血容量性)(过敏性)(心源性)多巴胺40mg加入补液中0.9%NaCl250ml iv gtt(快速)肾上腺素1mg iv,地塞米松10mg iv多巴胺40mg加入补液中硝酸甘油5mg加入补液中与接收医院急诊科联系护送去医院选用:山莨菪碱10mg加入补液中;去甲肾上腺素1 mg 加入补液中第六十二页，讲稿共一百五十三页哦八、剧烈胸痛、心肌梗死、心绞痛八、剧烈胸痛、心肌梗死、心绞痛第六十三页，讲稿共一百五十三页哦(一）诊断依据一）诊断依据1.心绞痛心绞痛性质：胸痛为压榨样有窒息感。而针刺样、触电样胸痛不支持心绞痛诊断。部位：范围是一片而不是一点，常为胸骨中上段，可放射至左肩、左上肢前内侧，达环指和小指。持续时间：多数持续15min，不超过15min。症状缓解因素：舌下含服硝酸甘油片可在12min缓解，含服后5min以上才有效者，不符合心绞痛。心电图示有缺血型S-T段改变，可伴有T波及R波振幅改变。第六十四页，讲稿共一百五十三页哦2.心肌梗死心肌梗死骤然发病、剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸甘油片不能缓解。心脏检查有心音低钝或微弱，心尖部收缩期杂音，各种心律失常。心电图具有特征性改变，早期S-T段抬高及T波变化，继而出现心肌梗死Q波，以后心电图表现一定的演变规律。第六十五页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项心肌梗死时常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并发症，处理时要全面考虑。在有治疗矛盾时，尤要注意药物的禁忌症。例如合并房室传导阻滞的期前收缩，不能使用利多卡因。剧烈胸痛时可用吗啡，因该药为麻醉药品，必须严格按有关规定保管，防止丢失。第六十六页，讲稿共一百五十三页哦发病6h以内用尿激酶溶栓疗法属类效果的治疗，6h以后使用属a效果，12h以后使用效果更差。使用溶栓疗法前必须确诊是心肌梗死。没有达到溶栓治疗条件时，应积极创造条件，一旦时机成熟再开始进行。硝酸甘油的剂量，与休克项目相同。第六十七页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为心绞痛、心肌梗死(心绞痛)(心肌梗死)氧气吸入氧气吸入;0.9%NaCl250ml iv gtt选用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服选用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服吗啡25mgiv,硝酸甘油5mgivgtt(当收缩压13.3kPa时),尿激酶50万u iv心电图检查有并发症(如心源性休克的心律失常、心力衰竭等),按相应规范处理与接收医院急诊科联系护送去医院第六十八页，讲稿共一百五十三页哦九、急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）九、急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）第六十九页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据有高血压史或心脏病史。发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。注意与支气管哮喘鉴别。第七十页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项速尿、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为类效果药物，硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多巴酚丁胺为a类效果药物，氨茶碱、西地兰静脉注射为b类药物。治疗时按顺序应用，若症状、体征好转就可跳过以下程序，护送患者去医院。硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等药的用法，与休克项目相同。西地兰只用于近期未用过洋地黄类药物者。西地兰、氨茶碱静脉推注时要缓慢，边推边观察病情。若不能区分心源性还是肺源性气喘，应使用氨茶碱和吸氧，不能使用吗啡。第七十一页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为急性左侧心力衰竭(急性肺水肿)氧气吸入;置患者于坐位,双下肢下垂;0.9%NaCl250mlivgtt呋塞米40mg iv,吗啡13mg iv,硝酸甘油0.3mg舌下含服硝酸甘油5mg加入补液中(收缩压13.3kPa时);多巴胺40mg加入补液中(收缩13.3kPa时);多巴酚丁胺40mg加入补液中(收缩压13.3kPa时);氨茶碱 0.25 加25%GS 20 ml iv;毛花甙C 0.4mg 加25%GS 20 ml iv与接收医院急诊科联系护送去医院第七十二页，讲稿共一百五十三页哦十、昏迷十、昏迷第七十三页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据意识丧失。浅昏迷时有生理反射，生命体征稳定。深昏迷时无生理反射，生命体征不稳定。病因及分类。第七十四页，讲稿共一百五十三页哦颅脑疾病弥散性局限性感染性：脑炎、脑膜炎等非感染性：急性脑血管病、癫痫、中暑、电击伤、淹溺等感染性：脑脓肿等非感染性：脑肿瘤、各种脑外伤颅外疾病正常代谢物质缺乏或紊乱正常代谢物质缺乏：缺氧、慢性肺部疾病、窒息、严重贫血、严重心律失常、心力衰竭、休克、低血糖等正常代谢物质紊乱：酸中毒、高钾血症、低钾血症等有毒物质积蓄或中毒内源性中毒：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病、糖尿病、甲亢危象、肾上腺危象等外源性中毒：药物中毒、有机磷中毒、食物中毒、煤气中毒、酒精中毒、麻醉品中毒等第七十五页，讲稿共一百五十三页哦（二）操作程序（二）操作程序初诊为昏迷原因判断能明确原因如中毒、颅外伤、急性脑血管病等,按相应方案处理保持呼吸道通畅;患者平卧,头向一侧或侧卧;必要时气囊面罩人工呼吸;必要时吸引器吸痰;氧气吸入;纳络酮0.4mgiv(当收缩压20kPa时);快速血糖测定;0.9%NaCl250mlivgtt血糖4mmol/L(80mg/dl)血糖4mmol/L(80mg/dl)50%GS 40 ml iv护送去医院第七十六页，讲稿共一百五十三页哦十一、急性脑血管病十一、急性脑血管病第七十七页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据急性发病，多见于老年人。以往大多有高血压或心脏病史。大多有偏瘫体征及病理反射。现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断。第七十八页，讲稿共一百五十三页哦第七十九页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定。院前不能使用止血药或扩血管药，否则会造成治疗错误。颅内高压症状为剧烈头痛、恶心、呕吐及视力模糊。昏迷者大多有颅内高压。急性脑血管病合并有很高血压时，不要使用硝酸甘油，因为该药会引起血管扩张，可加重颅内高压而发生危险。急性脑血管病患者伴有昏迷时，按昏迷和急性脑血管病两项操作程序进行处理。第八十页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为急性脑血管病氧气吸入(无颅内高压症状)(有颅内高压症状)20%甘露醇250ml iv gtt（快速）0.9NaCl 250ml iv gtt选用：呋塞米20mg iv 地塞米松5mg iv（无溃疡病史时）护送去医院第八十一页，讲稿共一百五十三页哦十二、癫痫发作十二、癫痫发作第八十二页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据常有意识丧失，强直性肌肉痉挛、抽动，口吐白沫，瞳孔扩大、对光反射消失。常有反复发作病史。需与昏厥、癔病、梅尼埃综合征、偏头痛相鉴别。第八十三页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀释会发生沉淀，所以使用时不能稀释，应直接静脉推注。癫痫可分为原发性和继发性，现场治疗基本相同，但院内治疗有很大差别，预后也不同。不能因为症状相同而误认为都是原发性癫痫，在处理中切勿掉以轻心。第八十四页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为癫痫患者卧位，头偏向一侧;保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，如有外伤史，按相应方案处理地西泮1020mg iv或im，吸氧护送去医院第八十五页，讲稿共一百五十三页哦十三、高血压危象十三、高血压危象第八十六页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据原有高血压、肾炎、妊娠高血压综合征等病史之一。突然出现剧烈头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状，甚至抽搐、一过性失语或瘫痪等。血压急剧上升，舒张压超过16kPa。第八十七页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项硝苯地平必须含服才能速效。快速降压治疗以舒张压降至13.3kPa为宜。高血压合并急性脑血管病时，不宜使用硝酸甘油。第八十八页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为高血压危象硝苯地平 10mg 舌下含服(当收缩压29.2kpa或舒张压16kpa时)硝酸甘油5mg加入0.9%NaCl 250ml iv gtt护送去医院第八十九页，讲稿共一百五十三页哦十四、呼吸困难十四、呼吸困难第九十页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据患者自感呼吸费力，有窒息感。呼吸频率、深度、节律异常。病因及分类。第九十一页，讲稿共一百五十三页哦肺源性气道障碍呼吸道疾病：支气管炎、哮喘等气管：支气管阻塞：气道异物、急性喉梗阻等肺泡换气障碍肺泡膨胀障碍：气胸、胸膜病变、肺不张等肺泡气体弥散障碍：肺水肿、肺炎、肺栓塞、肺结核等心源性心力衰竭：急性左侧心力衰竭等其他：心律失常、心包疾病等非心源性神经精神性：癔病、急性血管意外病中毒性疾病：各种中毒非肺源性第九十二页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项大多数患者可知道病因或同时有其他症状，应同时治疗处理。在每分钟呼吸少于12次时，才用呼吸兴奋剂如可拉明、洛贝林。第九十三页，讲稿共一百五十三页哦操作程序操作程序初诊为呼吸困难置坐位，头部稍后仰；必要时吸引器吸痰，或气囊面罩人工呼吸血氧饱和度监测，严重低氧血症者气管插管呼吸机辅助呼吸氧气吸入0.9%NaCl250ml iv gtt尼可刹米（可拉明）0.375g iv洛贝林3mg iv，必要时可重复护送去医院第九十四页，讲稿共一百五十三页哦十五、哮喘发作十五、哮喘发作第九十五页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据自感呼吸困难、焦虑。可有端坐呼吸、出汗、口唇发绀、心率增快、两肺满布哮鸣音等症状和体征，合并感染时肺部有湿啰音。既往大多有肺病、心脏病病史。第九十六页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项哮喘有肺源性和心源性之分。此处的操作程序适于治疗肺源性哮喘，心源性哮喘处理见急性左侧心力衰竭。肾上腺素治疗哮喘时可在合谷穴注射，适用于40岁以下、无心脏病病史的患者。第九十七页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为哮喘发作保持呼吸道通畅；必要时气囊面罩或气管插管人工呼吸；必要时吸引器吸痰；氧气吸入12L/min 选用：沙丁胺醇气雾剂吸入（未用过者）；地塞米松10mg iv;氨茶碱0.25g（或二羟丙茶碱 0.25g ）加25%葡萄糖溶液20ml iv;0.1%肾上腺素0.51ml 合谷穴注射 0.9%NaCl250ml 加氨茶碱0.25g（或二羟丙茶碱0.25g）iv gtt护送去医院第九十八页，讲稿共一百五十三页哦十六、气胸十六、气胸第九十九页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据有外伤或肺病病史。自感胸痛、胸闷、呼吸困难。检查发现患侧胸部饱满，颈部气管偏向健侧，胸部叩诊为过清音，呼吸音减弱或消失。第一百页，讲稿共一百五十三页哦(二二)操作程序操作程序初诊为气胸置坐位；氧气吸入血氧饱和度监测有胸部外伤伤口时，伤口上敷料覆盖后再用塑料布覆盖，三角巾包扎封闭伤口紧急时用60ml注射器抽气或胸腔闭式引流（在患侧第二肋间锁骨中线）护送去医院第一百零一页，讲稿共一百五十三页哦十七、大咯血十七、大咯血第一百零二页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据大多有肺结核、支气管扩张、肺癌、血液病、风湿性心脏病病史。咯出血为鲜红色，可带有泡沫。咯出血500ml以上为大咯血。注意与呕血鉴别。第一百零三页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项安慰患者不能烦躁，尽量咳出血液，极其烦躁者用安定肌内注射。第一百零四页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为大咯血置病侧在下方，侧卧位或半卧位；保持呼吸道通畅氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt地西泮10mg im （呼吸减慢，昏迷时禁用）；立止血（Reptilase）1KU iv;酚磺乙胺0.25g 加入补液中患者窒息时使用吸引器吸痰，清除口、咽部血块；必要时气囊面罩或气管插管人工呼吸与接收医院急诊科联系护送去医院第一百零五页，讲稿共一百五十三页哦十八、严重过敏反应十八、严重过敏反应第一百零六页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据有过敏原接触，如青霉素、磺胺类药物等。有头晕、胸闷、呼吸困难、皮疹、发热、疲乏等表现，甚至昏迷、心脏停搏。第一百零七页，讲稿共一百五十三页哦(二二)操作程序操作程序初诊为严重过敏反应(收缩压12kpa)(收缩压12kpa)0.9%NaCl250ml iv gtt;地塞米松5mg iv0.1%肾上腺素（小儿0.01mg/kg，最大剂量0.3mg；成人0.51mg）iH;氧气吸入建立静脉补液通道0.9%NaCl 250ml iv gtt;地塞米松10mg iv 与接收医院急诊科联系护送去医院第一百零八页，讲稿共一百五十三页哦十九、上消化道出血十九、上消化道出血第一百零九页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据有胃或十二指肠溃疡、肝硬化、食管静脉曲张、食管或胃肿瘤病史之一。常有恶心、心慌等前驱症状，呕血时无泡沫，有头晕、乏力、心悸等症状。呕吐物呈咖啡色，有时呈鲜红色，大便呈黑色、柏油样。出血量多时可有休克表现。注意与咯血鉴别。第一百一十页，讲稿共一百五十三页哦(二二)操作程序操作程序初诊为上消化道出血0.9%NaCl 250ml iv gtt地西泮10mg im酚磺乙胺0.25g加入补液中;立止血1KU iv留置胃管、冰盐水洗胃护送去医院第一百一十一页，讲稿共一百五十三页哦二十、眩晕二十、眩晕第一百一十二页，讲稿共一百五十三页哦诊断依据诊断依据有自身旋转或周围物体绕自身旋转感觉，不敢睁目，不敢转头，只得静卧。意识清楚。第一百一十三页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项眩晕最常见为耳源性，一般预后较好。少见为中枢性，尤其是小脑出血可迅速导致患者死亡，应特别引起警惕，因此不要使用丹参之类活血药物。第一百一十四页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为眩晕50%葡萄糖溶液40ml 加维生素B60.1g iv;地西泮5mg im护送去医院第一百一十五页，讲稿共一百五十三页哦二十一、中毒二十一、中毒第一百一十六页，讲稿共一百五十三页哦（一）诊断依据（一）诊断依据有明确的中毒病史，如一氧化碳吸入、服农药、药物或酒精过量，或摄入、接触其他化学品等。临床表现为表情兴奋或抑制，有脉搏、呼吸、血压变化，甚至心脏停搏、呼吸骤停。第一百一十七页，讲稿共一百五十三页哦（二）注意事项（二）注意事项尽可能取到毒品的实物，并与患者一起送往医院。第一百一十八页，讲稿共一百五十三页哦(三三)操作程序操作程序初诊为中毒0.9%NaCl250ml iv gtt氧气吸入酒精、食品中毒有机磷中毒 一氧化碳中毒吸毒品压舌板刺激