双相障碍诊断及治疗进展精选PPT.ppt

关于双相障碍诊断关于双相障碍诊断及治疗进展及治疗进展第1页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/12内容内容n n临床研究进展n n治疗指南解读第2页，讲稿共49张，创作于星期日3亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂-3-JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2002;59(6):530-7JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2002;59(6):530-7.APAAPADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994;Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994;StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)双相障碍双相障碍(BPD)(BPD)的概念的概念躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍未经治疗的BPD症状呈多维度性特点第3页，讲稿共49张，创作于星期日DSM-IVDSM-IV和和DSM-5DSM-5中中双相障碍诊断目录的变化双相障碍诊断目录的变化4DSM-IV-TR心境障碍心境障碍双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境非特异性双非特异性双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境物质所致双相物质所致双相障碍障碍躯体疾病导致躯体疾病导致双相障碍双相障碍其它特定的双其它特定的双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。第4页，讲稿共49张，创作于星期日5 5DSM-IVDSM-IV存在的问题存在的问题n很多患者被划分到NOS类别中；n很多患者存在共病的问题；n人为划为导致就新类别的疾病出现；n不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。DSM-IV采用类别模式（category diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清晰第5页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/16Thomas et al.,2005;Kerry et al.,2007;Phillips et al.,2012 现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。基于神经科学研究的精神疾病循证诊治基于神经科学研究的精神疾病循证诊治第6页，讲稿共49张，创作于星期日77 7DSM-5DSM-5的修订原则的修订原则n 临床应用最优化n 以研究证据为指导n 保持前版本的连续性n 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避 免存在制约因素第7页，讲稿共49张，创作于星期日8诊断标准诊断标准A A（DSM-5DSM-5）：）：躁狂和轻躁狂定义的修订躁狂和轻躁狂定义的修订n有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激 惹和活动和精力增加n 作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力 的持续增加愈发突出n 症状清单（诊断标准B）基本上没有改变Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,(Copyright(c)2013).American Psychiatry Association.All rights reserved.第8页，讲稿共49张，创作于星期日99关于此修订的讨论过程关于此修订的讨论过程n 许多观察性的研究发现，活动/精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要；n与双相相关的早期因素分析中，活动/精力增加与双相密切相关：Bauer et al,1999;Benazzi/Akiskal,2003;Hantouche,Angst et al,2003;Benazzi,2004.n 关于诊断标准A中情绪重要性的质疑逐渐增多 Stanley BTN和STEP-BD研究的数据分析：1.BTN:发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动/精力增加的症状增加了18倍（比值比）2.STEP-BD:更高的比值比为27 有趣的是，易激惹对活动/精力的增加预测作用并不大比值比为2.6第9页，讲稿共49张，创作于星期日1010双相障碍核心症状总症状数目的关系双相障碍核心症状总症状数目的关系AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.BRIDGE*：*Bipolar Disorders:Improving Diagnosis,Guidance and Education第10页，讲稿共49张，创作于星期日11DSM 5DSM 5的立意的立意n 使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状n 适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作n 适用于在一定情况下，单相和双相的终生诊断第11页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/112双相障碍的影像学研究双相障碍的影像学研究证据证据n双相障碍的关键神经系统：情绪加工与管理环路-以杏仁核（情绪感知）-前额叶（情绪管理）为中心的环路。该环路的活动与连接发生改变，可能是双相障碍情绪加工紊乱的基础。奖惩系统：主要包括腹外侧前额叶、眶额、腹侧纹状体。Phillips et al.,Am J Psychiatry.2014,in pressPhillips et al.,Am J Psychiatry.2014,in press第12页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/113Hulvershorn et al.,Biol Psychiatry.2012,71(7):603-10.面部表情识别时，双相障碍患者在抑郁、躁狂与稳定期时均出现了杏仁核区域过强的激活。第13页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/114Lawrence et al.,Biol Psychiatry.2004,55(6):578-87.愉悦表情刺激下，双相障碍患者较单相抑郁患者与健康对照出现了更强的皮层下与腹侧前额叶皮层区域的激活。第14页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/115内容内容n n临床研究进展n n治疗指南解读第15页，讲稿共49张，创作于星期日16双相治疗的挑战性双相治疗的挑战性n为精神疾病中治疗最复杂有效n心境稳定剂为基础治疗药物n所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗n某些非精神药物的增效剂n抗抑郁剂的慎用及使用技巧n治疗结果的双面性：有效、恶化第16页，讲稿共49张，创作于星期日17*p 0.001 p 0.05Zurich Cohort，n=4061959-1997未治疗 vs.治疗的死亡率比较:F Angst et al,Journal of Affective Disorders 68(2002)167181双相障碍双相障碍治疗治疗的必要性的必要性第17页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/118双相障碍的治疗目标双相障碍的治疗目标分期分期治疗目标治疗目标治疗时间治疗时间急性期急性期控制症状控制症状缩短病程缩短病程预防复燃或恶化预防复燃或恶化6-86-8周周巩固期巩固期防止症状复燃防止症状复燃促使社会功能恢复促使社会功能恢复抑郁：抑郁：4-64-6月月躁狂：躁狂：2-32-3月月维持期维持期防止复发防止复发维持良好社会功能维持良好社会功能提高患者生活质量提高患者生活质量2-32-3年年中国双相障碍防治指南第18页，讲稿共49张，创作于星期日19美国美国FDAFDA批准的躁狂治疗药物批准的躁狂治疗药物年代药物附加适应证19701970锂盐锂盐维持治疗维持治疗19731973氯丙嗪氯丙嗪无无19941994双丙戊酸盐双丙戊酸盐无无20002000奥氮平奥氮平辅助、混合发作、激惹、维持治疗辅助、混合发作、激惹、维持治疗20032003利培酮利培酮辅助、混合发作辅助、混合发作20042004喹硫平喹硫平辅助辅助20042004齐哌西酮齐哌西酮伴有或不伴精神病的混合发作伴有或不伴精神病的混合发作20042004阿立哌唑阿立哌唑混合发作、维持治疗混合发作、维持治疗20042004卡马西平卡马西平混合发作混合发作第19页，讲稿共49张，创作于星期日20数据来源：数据来源：http:;http:www.fda.gov;Http:www.pmda.go.jp english非典型抗精神病药治疗双相非典型抗精神病药治疗双相型障碍注册信息型障碍注册信息注册信息注册信息双相障碍双相障碍I I型躁狂型躁狂发作发作双相障碍抑郁双相障碍抑郁发作发作双相双相I I型混合型混合发作发作双相双相I I型维持型维持治疗治疗奥氮平奥氮平CFDACFDA（中国）（中国）FDAFDA（美国）（美国）OFCOFC PMDAPMDA（日本）（日本）喹硫平喹硫平CFDACFDA FDAFDA 利培酮利培酮CFDACFDA FDAFDA 阿立哌唑阿立哌唑CFDACFDAFDAFDA 齐拉西酮齐拉西酮CFDACFDAFDAFDA 氨磺必利氨磺必利CFDACFDAFDAFDA美国未上市美国未上市氯氮平氯氮平CFDACFDA FDAFDA第20页，讲稿共49张，创作于星期日21荟萃分析或重复双盲(DB),包含一个安慰剂组的随机对照试验(RCT)1级证据至少一项DB-RCT,包含安慰剂或活性药物对照组2级证据前瞻性非对照试验,包含有10个或更多的受试者3级证据轶事报道或专家意见4级证据指南推荐标准的制定原则指南推荐标准的制定原则1级和2级 的证据+临床支持,用于疗效和安全性评价一线3级或以上的证据+临床支持,用于疗效和安全性评价4级或以上证据+临床支持,用于疗效和安全性评价1级或2级证据,但缺乏疗效不推荐二线三线YathamLN,etal.,Bipolar Disorder,2013Feb;15(1):1-44证据标准推荐治疗第21页，讲稿共49张，创作于星期日22急性躁狂发作急性躁狂发作22评估安全性和功能恢复，选择治疗评估安全性和功能恢复，选择治疗非药物治疗、非药物治疗、非一线药物治疗非一线药物治疗接受接受LI或或DVP两药联合两药联合一线药物治疗一线药物治疗两药联合两药联合（Li或或DVP+AAP）AAPLi或或DVP联合联合AAP或或换药至换药至AAP联合联合Li或或DVP或换药或换药成成Li或或DVP换其中一种两种至其他一换其中一种两种至其他一线药物线药物换其中一种或两种至换其中一种或两种至其他一线药物其他一线药物考虑再联合一种二、三考虑再联合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或换药至二、三线药物或线药物或ECT考虑联合其他药物考虑联合其他药物CANMAT Guideline:Update 2013.第22页，讲稿共49张，创作于星期日23等级急性躁狂发作推荐药物一线单药：Li、DVP或AAP联合治疗：Li或DVP+AAP二线单药：卡马西平、氟哌啶醇或ECT联合治疗：Li+DVP三线单药：氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等单药：氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等联合治疗：联合治疗：LiLi或或DVP+DVP+氟哌啶醇、氟哌啶醇、Li+Li+卡马西平等卡马西平等不推荐 单药：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪等联合治疗：RIS+卡马西平、OLZ+卡马西平推荐药物推荐药物CANMATGuideline:Update2013.第23页，讲稿共49张，创作于星期日24已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效1.KeckPE,etal.AmJPsychiatry2003;160:16511658;2.SachsG,etal.JPsychopharmacol2006;20:536546;2.3.McIntyreRS,etal.BipolarDisord2009;11:673686;4.TohenM,etal.AmJPsychiatry1999;156:702709;3.5.BowdenC,etal.JClinPsychiatry2005;66:111-121;6.McIntyreRS,etal.EurNeuropsychopharmacol2005;15:573585;7.KhannaS,etal.BrJPsychiatry2005;187:229234;8.HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2004;161:10571065;9.KeckPE,etal.AmJPsychiatry2003;160:741748;10.PotkinSG,etal.JClinPsychopharmacol2005;25:301310.利培酮利培酮齐拉西酮齐拉西酮有效率有效率(%)(%)安慰剂安慰剂数据来源于阳性结果的、独立3周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效01020304050607080阿立哌唑阿立哌唑阿莫沙平阿莫沙平5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT 奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平ARI1ARI2ZIP9ZIP10ASN3OLZ4OLZ3QTP5QTP6RIS7RIS8第24页，讲稿共49张，创作于星期日25新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效1.VietaE,etal.AmJPsychiatry2008;165:13161325;2.TohenM,etal.ArchGenPsychiatry2002;59:6269;3.SachsG,etal.BipolarDisord2004;6:2132234.SachsGS,etal.AmJPsychiatry2002;159:11461154;5.YathamLN,etal.BrJPsychiatry2003;182:141147.数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比50%reductionYMRStotalscore,exceptinSachsetal.2002,wheredatareferstopatientsmuchimproved/verymuchimprovedonCGI-ILi=Lithium;Val=valproate;Carb=carbamazepine;MS=moodstabilizer安慰剂安慰剂+心境稳定剂心境稳定剂0102030405060708090100阿立哌唑阿立哌唑 +Li/ValLi/Val1 1终点点时的的缓解率解率(%)当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加 25%7 5 5 5 6 NNT奥氮平奥氮平 +Li/ValLi/Val2 2喹硫平喹硫平 +Li/ValLi/Val3 3利培酮利培酮 +Li/Val+Li/Val4 4利培酮利培酮 +Li/Val/CarbLi/Val/Carb5 5第25页，讲稿共49张，创作于星期日26奥氮平单药治疗的疗效奥氮平单药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分各项研究中改善躁狂评分1.Tohen M,et al.Am J Psychiatry 1999;156(5):702-709.3.Tohen M,et al.Am J Psychiatry 2002;159(6):1011-1017.2.Tohen M,et al.Arch Gen Psychiatry 2000;57(9):841-849.4.Zajecka JM,et al.J Clin Psychiatry 2002;63(12):1148-1155.*Zajecka研究使用源自 SADS-C 的躁狂评分;其他研究使用YMRS量表评分-16-14-12-10-8-6-4-20p=0.019-10.26*-4.88-14.78*n=7014.9 mgn=66n=5416.4 mgp0.001-13.36*-14.8-17.2-10.39n=12517.4 mgn=602115 mgn=5514.7 mgn=1231401 mg-8.13n=56p=0.028-18躁狂平均分的变化*3 周14 周23 周33 周4奥氮平安慰剂丙戊酸钠p=NS改善第26页，讲稿共49张，创作于星期日27EMBLEMEMBLEM研究：奥氮平单药研究：奥氮平单药vsvs利培酮单药利培酮单药 治疗双相躁狂治疗双相躁狂/混合发作混合发作P=0.574P=0.047EMBLEM是一项前瞻性、多中心、观察性研究，包括14个欧洲国家的3684例躁狂或混合发作的双相患者，研究分为2个阶段急性期12周和维持期24个月；该项研究中比较了奥氮平单药和利培酮单药的疗效n治疗6周后，奥氮平组和利培酮组YMRS评分均获得改善，2组间无显著差异n治疗6周后，奥氮平组HAMD-5评分改善显著优于利培酮组Novick D,et al.Int Clin Psychopharmacol 2010;25:257-63.YMRSYMRS评分改变评分改变第27页，讲稿共49张，创作于星期日28奥氮平联合心境稳定剂疗效优于奥氮平联合心境稳定剂疗效优于单用心境稳定剂治疗单用心境稳定剂治疗Tohen M et al,Arch Gen Psychiatry 2002;59:62-69.奥氮平+丙戊酸盐/锂盐 Vs.安慰剂+丙戊酸盐/锂盐(6周)p=0.01p=0.002(天)(YMRS12)奥氮平+丙戊酸盐/锂盐 安慰剂+丙戊酸盐/锂盐第28页，讲稿共49张，创作于星期日29荟萃分析：荟萃分析：1313种药物治疗急性躁狂的疗效种药物治疗急性躁狂的疗效 和可接受度比较和可接受度比较和可接受度比较和可接受度比较Lancet.2011Oct8;378(9799):1306-15第29页，讲稿共49张，创作于星期日30抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和接受度抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和接受度比较：多种疗法荟萃分析比较：多种疗法荟萃分析l l背景l l荟萃分析荟萃分析抗躁狂药的疗效和接受度抗躁狂药的疗效和接受度，分析中既考虑直接比较，分析中既考虑直接比较，也考虑了间接比较也考虑了间接比较l l方法l l文献：收集文献：收集19801980年年1 1月月1 1日到日到20102010年年1111月月2525日日已发表的已发表的l l文献数量：文献数量：6868项项随机对照试验（随机对照试验（1607316073例患者）例患者）l l药物：药物：阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、丙戊酸钠、加巴喷丁、阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、丙戊酸钠、加巴喷丁、氟哌啶醇、拉莫三嗪、锂氟哌啶醇、拉莫三嗪、锂盐盐、奥氮平、喹硫平、利培酮、托吡、奥氮平、喹硫平、利培酮、托吡酯及齐拉西酮酯及齐拉西酮l l主要终点主要终点指标：指标：3 3周时躁狂量表评分的平均变化和提前停用所分周时躁狂量表评分的平均变化和提前停用所分配治疗的患者数量配治疗的患者数量Lancet.2011Oct8;378(9799):1306-15第30页，讲稿共49张，创作于星期日31n n共纳入共纳入6868项项RCTsRCTs研究，奥氮平研究共研究，奥氮平研究共1717项，循证证据最充分；项，循证证据最充分；n n线的宽度与两种疗法相比较的试验数量成正比，各节点的大线的宽度与两种疗法相比较的试验数量成正比，各节点的大小与随机分组的患者人数小与随机分组的患者人数 （样本量）成正比；（样本量）成正比；Lancet.2011Oct8;378(9799):1306-15第31页，讲稿共49张，创作于星期日32奥氮平在奥氮平在YRMSYRMS总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组Lancet.2011Oct8;378(9799):1306-15第32页，讲稿共49张，创作于星期日33Lancet.2011Oct8;378(9799):1306-15综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一最优选药物之一接受度分级疗效分级第33页，讲稿共49张，创作于星期日34双相双相I I型急性抑郁发作型急性抑郁发作评估安全性和功能恢复，选择治疗评估安全性和功能恢复，选择治疗DVP联合联合SSRI或或BUP,添加或换药至添加或换药至Li、LAM或或QUE一线药物一线药物治疗治疗LiLAM添加其他一线药物或添加其他一线药物或换药至其他一线药物或换药至其他一线药物或替换其中一种或两种药物替换其中一种或两种药物使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物种药物考虑考虑ECT、三线药物或、三线药物或其他药物其他药物OLZ、RIS、ARI或或ZIP未用药未用药Li/DVP+SSRI/BUPQUEOLZ+SSRILi+DVP联合联合SSRI、Li或或LAM，换药至换药至Li、LAM或或QUECANMAT Guideline:Update 2013.第34页，讲稿共49张，创作于星期日35等级等级急性抑郁发作推荐药物急性抑郁发作推荐药物一线一线单药：单药：LiLi、LAMLAM或或QUEQUE联合治疗：联合治疗：LiLi或或DVP+SSRIDVP+SSRI、奥氮平奥氮平+SSRI+SSRI、Li+DVPLi+DVP、LiLi或或DVP+BUPDVP+BUP二线二线单药：单药：DVPDVP、鲁拉西酮、鲁拉西酮联合治疗：联合治疗：QUE+SSRIQUE+SSRI、莫达非尼、莫达非尼、LiLi或或DVP+LAMDVP+LAM、LiLi或或DVP+DVP+鲁拉西酮鲁拉西酮三线三线单药：卡马西平、奥氮平、单药：卡马西平、奥氮平、ECTECT联合治疗：联合治疗：Li+Li+卡马西平、卡马西平、Li+Li+普拉克索、普拉克索、LiLi或或DVP+DVP+文拉法辛、文拉法辛、Li+MAOILi+MAOI等等不推荐不推荐单药：加巴喷丁、单药：加巴喷丁、ARIARI、ZIPZIP联合治疗：加联合治疗：加ZIPZIP、加左乙拉西坦、加左乙拉西坦推荐药物推荐药物CANMATGuideline:Update2013.第35页，讲稿共49张，创作于星期日36双相抑郁治疗选择：系统综述随机双相抑郁治疗选择：系统综述随机对照研究对照研究l l目的：综述双相抑郁治疗效果目的：综述双相抑郁治疗效果l l数据库来源：数据库来源：MEDLINE,EMBASE,http:/www.clinicaltrials.gov,MEDLINE,EMBASE,http:/www.clinicaltrials.gov,和和 CochraneCochrane数据库数据库(1993toJuly2008)(1993toJuly2008)l l结果评价指标：结果评价指标：MADRSMADRS或或HAM-DHAM-D总分减分总分减分l l包括研究：包括研究：1919篇发表文章篇发表文章l l药物：喹硫平（药物：喹硫平（5 5），拉莫三嗪（），拉莫三嗪（6 6），帕罗西汀，锂盐，奥氮平，），帕罗西汀，锂盐，奥氮平，OFCOFC，阿立哌唑，阿立哌唑，苯乙肼，双丙戊酸盐苯乙肼，双丙戊酸盐l l结论：与安慰剂相比，并非所有药物治疗双相抑郁都有效结论：与安慰剂相比，并非所有药物治疗双相抑郁都有效，拉莫，拉莫三嗪，帕罗西汀，阿立哌唑和锂盐与安慰剂并无差别三嗪，帕罗西汀，阿立哌唑和锂盐与安慰剂并无差别l lOFCOFC和喹硫平有最高和喹硫平有最高MADRSMADRS减分，喹硫平减分，喹硫平HAMDHAMD减分最高减分最高J Clin Psychopharmacol.2010 Oct;30(5):579-90第36页，讲稿共49张，创作于星期日37荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:双相抑郁发作双相抑郁发作双相抑郁发作双相抑郁发作与与与与安慰剂对照的疗效安慰剂对照的疗效安慰剂对照的疗效安慰剂对照的疗效MADRS量表减分量表减分量表减分量表减分意义意义相关治疗研究相关治疗研究-9.59n09.59有利于药物有利于药物治疗治疗有利于有利于安慰安慰剂对照剂对照阿立哌唑阿立哌唑 5-30 mg/day小计小计拉莫三嗪拉莫三嗪 50 mg/day300 小计小计拉莫三嗪拉莫三嗪200 mg/day100-400 mg/day小计小计锂盐锂盐 600-1800 mg/day小计小计l奥氮平奥氮平 5-20 mg/d 小计小计l奥氮平奥氮平+氟西汀氟西汀 6-12/25-50 mg/d小计小计帕罗西汀帕罗西汀 20/40 mg/day小计小计喹硫平喹硫平 300 mg/day小计小计喹硫平喹硫平 600 mg/daynThase et al 2006 Calabrese et al 2005McElroy et al 2010 Young et al 2010 小计小计合计合计P=0.236P=0.091P=0.089P=0.0245P=0.004P=0.000P=0.554P=0.000P=0.000P=0.000有利于药物有利于药物有利于有利于安慰剂安慰剂研究研究Thase et al 2008 Calabrese et al 1999 Calabrese et al 1999 Calabrese et al 2008 Young et al 2010Tohen et al 2003 Tohen et al 2003 McElroy et al 2010 Thase et al 2006 Calabrese et al 2005 McElroy et al 2010 Young et al 2010 Suppes et al 2010JClinPsychopharmacol.2010Oct;30(5):579-90第37页，讲稿共49张，创作于星期日38奥氮平和奥氮平和OFCOFC治疗双相治疗双相I I型抑郁型抑郁n n研究设计：双盲研究设计：双盲,8,8周周,随机随机,对照对照n n设置：设置：8484个点，个点，1313个国家个国家n n受试者受试者:n n833833双相双相I I型抑郁患者型抑郁患者n nMADRSMADRS评分至少评分至少2020分分n n干预方法干预方法:n n安慰剂安慰剂(n=377);(n=377);n n奥氮平：奥氮平：5 to 20 mg/d(n=370);5 to 20 mg/d(n=370);n nOFC,6/25,6/50,OFC,6/25,6/50,或或 12/50 mg/d(n=86).12/50 mg/d(n=86).n n主要观察指标主要观察指标:n nMDRSMDRS总分减分总分减分n n重复测定混合效应模型法重复测定混合效应模型法 （MMRMMMRM）ArchGenPsychiatry.2003Nov;60(11):1079-88第38页，讲稿共49张，创作于星期日39奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相I I型型抑郁抑郁疗效疗效比较比较ITT;MMRM*P0.001 vs placebo for olanzapine and OFC P0.05 vs olanzapine for OFCOFC,olanzapine-fluoxetine combination*蒙哥马利抑郁量表 总分变化-20-15-10-50876543210周数安慰剂(n=355)奥氮平(n=351)奥氟合剂(n=82)*n 奥氮平平均剂量9.7 mg/dn 奥氟合剂奥氮平的平均剂量7.4 mg/d、氟西汀平均剂量39.3 mg/dArchGenPsychiatry.2003Nov;60(11):1079-88第39页，讲稿共49张，创作于星期日40三组治疗脱落情况三组治疗脱落情况ArchGenPsychiatry.2003Nov;60(11):1079-88第40页，讲稿共49张，创作于星期日41安全性与副作用安全性与副作用ArchGenPsychiatry.2003Nov;60(11):1079-88困卷体重增加食欲增加头痛口干精神紧张神经衰弱失眠腹泻恶心第41页，讲稿共49张，创作于星期日42治疗治疗期间期间出现的躁狂发生率出现的躁狂发生率基线时基线时YMRSYMRS评分评分15 15 和之后任何时间评分和之后任何时间评分 15 15 ArchGenPsychiatry.2003Nov;60(11):1079-88有躁狂的患者%024685.7%（n=19）6.7%（n=23）6.4%（n=5）改善奥氮平（=335）平均标准剂量9.7mg/d安慰剂（n=345）奥氮平联合氟西汀（n=78）奥氮平的平均标准剂量7.4mg/d氟西汀的平均标准剂量39.3mg/d奥氮平安慰剂奥氟合剂第42页，讲稿共49张，创作于星期日43双相双相I I型维持治疗型维持治疗等级等级等级等级维持治疗推荐药物维持治疗推荐药物维持治疗推荐药物维持治疗推荐药物一线一线单药：Li、LAM、DVP、AAP联合治疗：Li或DVP+AAP二线二线单药：卡马西平、帕利哌酮联合治疗：Li+DVP、Li+卡马西平、Li或DVP+奥氮平、Li+RIS、Li+LAM、奥氟合剂三线三线单药：阿塞那平辅助治疗：苯妥英钠、氯氮平、ECT、托吡酯、加巴喷汀等不推荐不推荐单药：加巴喷丁、托吡酯、抗抑郁药辅助治疗：三氟噻吨CANMATGuideline:Update2013.第43页，讲稿共49张，创作于星期日44奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）痊愈到躁狂复发的时间痊愈到躁狂复发的时间 痊愈到抑郁复发的时间痊愈到抑郁复发的时间未出现复发的患者（%）奥氮平奥氮平安慰剂安慰剂JAffectDisord.2009Jul;116(1-2):43-50第44页，讲稿共49张，创作于星期日45TohenM,etal.Bipolar Disorders2003;5(Supp1):89.*YMRS或HAMD-21总分 15.患者%01020405014.3%28.0%p=.055p=.895p.001总复发率抑郁复发率躁狂复发率15.4%16.1%38.8%30.0%奥氮平12mg/d（n=217）锂剂1103mg/d（n=214）*30奥氮平预防躁狂复发优于锂剂，预防抑郁复发与锂剂相当奥氮平预防躁狂复发优于锂剂，预防抑郁复发与锂剂相当双相障碍的维持治疗双相障碍的维持治疗:1:1年时奥氮平与锂盐年时奥氮平与锂盐组的复发率比较组的复发率比较第45页，讲稿共49张，创作于星期日46奥氮平+锂盐 Vs.安慰剂+锂盐：至抑郁或躁狂复发时间奥氮平（n=30，剂量5-20mg/d）安慰剂（n=38）锂盐（0.6-1.2mmol/l）丙戊酸钠（50-125ug/ml）奥氮平+锂盐or丙戊酸钠安慰剂+锂盐or丙戊酸钠未出现复发的患者（%）至躁狂或抑郁复发时间(天)复发时间中位数：奥氮平联合组为163天，单一治疗组为42天联合治疗复发率显著低于单药治疗联合治疗复发率显著低于单药治疗BrJPsychiatry.2004Apr;184:337-45p=.023p=.023第46页，讲稿共49张，创作于星期日47特殊人群使用推荐特殊人群使用推荐CANMATGuideline:Update2013.第47页，讲稿共49张，创作于星期日48小结小结n n双相I型治疗一线治疗推荐n n急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药；急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药；n n急性抑郁：谨慎使用抗抑郁药；急性抑郁：谨慎使用抗抑郁药；n n维持治疗：锂盐、丙戊酸盐、非典型抗精神病药或拉莫维持治疗：锂盐、丙戊酸盐、非典型抗精神病药或拉莫三嗪（预防抑郁发作）；三嗪（预防抑郁发作）；n n非典型抗精神病药成为双相障碍治疗的新选择n n有效控制急性期情感发作症状；有效控制急性期情感发作症状；n n长期使用抑制复发、复燃，显著改善患者社会功能；长期使用抑制复发、复燃，显著改善患者社会功能；n n可作为单一治疗；也可合并用药；可作为单一治疗；也可合并用药；第48页，讲稿共49张，创作于星期日2023/4/1感谢大家观看第49页，讲稿共49张，创作于星期日