类风湿关节炎的颈椎受累.ppt

关于类风湿关节炎的颈椎受累现在学习的是第1页，共41页背景一个故事(株洲市中心医院李敬扬教授):单位同事患RA并颈椎受累,因寰枢关节脱位压迫脊髓突发死亡北医三院骨科:全国颈椎疾病诊治水平全国排列第一(完成手术600例)现在学习的是第2页，共41页RA颈椎受累值得重视发生率不低:17-88%(我院11.6%)，差别与人种等有关若无任何干预,50%一年内死亡Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第3页，共41页何为类风湿关节炎的颈椎受累？符合RA分类标准出现颈痛或神经根刺激症状无明确外伤史影像学:颈椎脱位或不稳定诊治中的七大关键点现在学习的是第4页，共41页关键点1有无颈椎受累首选武器:开口位、中立侧位和屈侧位X线片最大关注点:不同体位X线片下的前环枢间距值(ADI,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离)正常值正常值:任何姿势下成人任何姿势下成人3mm(3mm(儿童儿童5mm,5mm,颈部屈伸变颈部屈伸变动范围动范围1mm)3mm寰枢椎前半脱位后环枢间距ADI=齿状突前缘与环椎前弓后缘距离现在学习的是第9页，共41页不同体位下ADI变化值判定寰枢椎不稳 寰枢椎不稳(可复性,难复性,骨性脱位）中立侧位片ADI正常,而屈侧位大于3mmKauppi M,et al.Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatoid diseases.Clin Rheumatol,1998,17:511-4.现在学习的是第10页，共41页关键点2以下情况做以下情况做MRIMRI和和CTCTX X线片不明确线片不明确临床症状与临床症状与X X线表现不相符合线表现不相符合X X线明显异常线明显异常,需要手术需要手术MRIMRI最有利于了解最有利于了解:有无脊髓和延髓受压有无脊髓和延髓受压CTCT片最有利于了解片最有利于了解:旋转半脱位和侧向脱位旋转半脱位和侧向脱位Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第11页，共41页寰枢关节向前半脱位MRI像T2加权轴位:环椎弓(长箭头)从齿状突(短箭头)向前移位1cm,颈髓(箭)从前方受压1cm1cm受压部位受压部位现在学习的是第12页，共41页寰枢关节前脱位MRI像引起脊髓受压,脊髓软化现在学习的是第13页，共41页寰枢关节旋转脱位需经CT证实约占9%可能与单侧寰枢椎损伤伴横韧带断裂有关观察到侧块移位右侧块前移,左侧块后移现在学习的是第14页，共41页关键点3最常见为寰枢关节向前半脱位和不稳定,需要积极的外科治疗较少出现下段颈椎受累(以保守治疗为主)Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第15页，共41页解释和说明最常见:上段颈椎,即寰枢半脱位(11%-46%)和不稳,其中有向前(75%)、侧向(920)、齿状突垂直(435)、旋转和后脱位等较少:下段颈椎(7%-29,见于晚期,多个颈椎前突畸形)和其他椎体上段颈椎=C1C2;下段颈椎=C3C7现在学习的是第16页，共41页我院的研究寰枢椎前方半脱位垂直脱位旋转脱位下段颈椎半脱位94.8%（37/39）17.9%（7/39）2.6%（1/39）5.1%（2/39）现在学习的是第17页，共41页主要治疗为手术寰枢关节不稳或脱位(不论是否脊髓病),一旦发现尽早手术下颈椎不稳定一般不手术,少数脊髓或神经根压迫者手术Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第18页，共41页RARA寰枢关节脱位主要根据能否复位选择不同手术寰枢关节脱位主要根据能否复位选择不同手术动力位片动力位片脱位I:不稳定重建CT全麻牵引实验经口松解脱位、无骨性融合II:可复性脱位III:不可复性脱位IV:不可复的骨性脱位寰枢关节骨性融合成功失败腹侧减压后路固定后路固定无法复位可复位腹侧减压+固定现在学习的是第19页，共41页能复位者选用的枕颈固定术现在学习的是第20页，共41页不能复位者选用的腹侧减压术（手术前后）现在学习的是第21页，共41页关键点4齿状突垂直脱位发生率第23位致命并发症需紧急处理Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第22页，共41页RA的齿状突垂直脱位枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀,枢椎受破坏的关节塌陷,颅骨下沉,压在上段颈椎上引起脑干受损,导致脊髓感觉、运动功能缺失伴颅神经(主要为第9、10和11对)功能障碍,为致命并发症,需紧急处理现在学习的是第23页，共41页寰枢关节侧位解剖图硬颚齿状突寰椎前弓枕骨滑膜横韧带寰椎后弓脊髓腔chamberlain线chamberlain线:硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线正常者齿突低于或等于此线,若高于3mm以上,即为齿状突垂直脱位现在学习的是第24页，共41页RA齿状突垂直脱位的X线片颈椎侧位颈椎侧位:齿状突垂直齿状突垂直上向移位上向移位ChamberlainChamberlain线线线线过中线的线性断层：齿状突向上移位齿状突最上方很难看清楚现在学习的是第25页，共41页RA齿状突垂直脱位的X线片Redlund-JohnellRedlund-Johnell法更清楚法更清楚(中立侧位片中立侧位片)从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第2 2颈椎椎体下方到该线距颈椎椎体下方到该线距离（与齿状突长轴平行）离（与齿状突长轴平行）正常值正常值:男性男性34mm,34mm,女性女性29mm29mmRedlund-Johnell I,et al.Radiographic measurements of the craniovertebral region.Designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis.Acta Radiol Diagn(Stockh),1984,25:23-8现在学习的是第26页，共41页RA的齿状突垂直脱位的MRI齿状突糜烂，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄齿状突糜烂，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄血管翳血管翳(齿状突和前齿状突和前弓间弓间)活动性血管翳血管翳矢状位矢状位 STIRSTIRT1T1加权加权纤维血管翳现在学习的是第27页，共41页关键点5最常见表现为颈痛和枕骨下区痛无任何症状不能排除颈椎的受累Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第28页，共41页受累部位不同产生相应症状枕大神经受压：颈痛和枕骨下区痛(最常见)椎动脉受压：头晕或视力障碍脊髓或延髓损害:肢体麻木,四肢无力,颈肌萎缩,手指精细动作障碍,行路不稳及踩棉花感延髓缺血:四肢运动麻痹及吞咽困难,病程长者有缓慢进行性肩胛带、上肢及手内在肌萎缩现在学习的是第29页，共41页不同的颈椎脱位出现神经损伤不同颈椎脱位类型可能神经受累区临床表现寰枢垂直脱位舌下神经吞咽困难,构音障碍迷走神经复视舌咽神经面部感觉异常,角膜反射消失外展神经三叉神经寰枢前脱位和后脱位C1、C2神经跟枕神经痛下脱位其他颅神经神经根痛,感觉异常,感觉过敏或感觉功能低下,肌力下降或肌萎缩,深肌腱反射减退所有类型椎体系运动缺失,痉挛,偏瘫或四肢轻瘫,深肌腱反射亢进,跖伸反射,二便失禁脊髓角远端感觉异常,触觉减退丘脑椎体束痛温觉减退现在学习的是第30页，共41页易出现神经并发症的高危因素前环枢间距(ADI)3mm后环枢间距(PADI)14mm垂直脱位,特别是合并任何程度的寰枢椎前脱位下段椎管直径2年RA者均行颈椎X线片间隔2-5年拍片一次Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第32页，共41页关键点6颈椎受累的风险因素病程长:随病程延长而增高45岁前发病(OR=2.26)长期用激素病情严重(最密切):类风湿结节及手足小关节严重进行性骨破坏(OR=2.22)；RF阳性及发病时CRP高Joaquim AF1,et al.Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis-A systematic review.Autoimmun Rev,2014 Aug 22.pii:S1568-9972(14)00158-X.doi:10.1016/j.autrev.2014.08.014.现在学习的是第33页，共41页半脱位组CRP阳性率更高半脱位无脱位P值RF81.5%(22/27)80.0%(20/25)0.89CRP88.9%(24/27)59.3%(16/27)0.01ESR72.4%(21/29)63.0%(17/27)0.45现在学习的是第34页，共41页半脱位组CRP水平更高半脱位无脱位U值P值RF(IU/L)12193.83340.95 CRP(mg/dl)2.031.262390.03ESR(mm/h)38413860.93现在学习的是第35页，共41页关键点7寰枢椎脱位主要发病机制:滑膜组织增生引起韧带松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.现在学习的是第36页，共41页RA的颈椎受累机制滑膜脊髓齿状突横突孔环椎前弓环椎横韧带黄韧带环椎上关节突前后现在学习的是第37页，共41页RA齿状突的破坏MRI(A)和CT(B)滑膜血管翳(A)已引起齿状突糜烂(B)现在学习的是第38页，共41页RA颈椎受累MRI的T2加权齿状突齿状突(低信号低信号)周围血管翳周围血管翳(P),(P),因侵蚀而不规则因侵蚀而不规则(箭头箭头)。环齿前。环齿前间隙轻度增宽间隙轻度增宽(实线实线),),环枢椎垂直环枢椎垂直半脱位半脱位现在学习的是第39页，共41页主要关键点总结最常为寰枢关节前半脱位和不稳定,需积极外科治疗判断寰枢关节半脱位和不稳定最有效简便法：颈椎X线片看ADI值齿状突垂直脱位为致命并发症,需紧急处理最常见表现为颈痛和枕骨下区痛,无症状不能排除颈椎受累现在学习的是第40页，共41页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第41页，共41页