炎症性肠病-(1).ppt

炎症性肠病inflammotary bowel disease，IBD 炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）是一类原因不明的，以慢性炎症为是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病特征的肠道炎性疾病包括包括溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 克罗恩病克罗恩病 Crohns disease 病因与发病机制etiology and pathogenesis 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素 多基因病多基因病 精神因素精神因素 心身疾病心身疾病 免疫因素免疫因素 重要作用重要作用病因不明病因不明 溃疡性结肠炎 定义：定义：是一种病因不明的直肠和结肠是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。慢性非特异性炎症性疾病。病理病理 pathology好发部位好发部位 location 结肠，结肠，直肠直肠、乙状结肠乙状结肠病变分布病变分布 distributiondistribution 连续性分布连续性分布 粘膜及粘膜下层粘膜及粘膜下层病变特点病变特点 早期：早期：弥漫弥漫充血、水肿、灶状出血充血、水肿、灶状出血 粘膜细颗粒状、质脆、易出血粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小广泛浅小溃疡溃疡 后期：后期：炎性炎性息肉息肉 polyps 粘膜萎缩粘膜萎缩 artophic 肠腔狭窄肠腔狭窄 stricture 结肠结肠癌变癌变 carcinogenesis 组织学组织学 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡 四、临床表现Clinical manifestations 临床特点临床特点 characterastic慢慢 chronic 起病多数缓慢起病多数缓慢，少数急起病少数急起病，偶暴发偶暴发长长 long 病程长，呈慢性经过病程长，呈慢性经过反复反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因：发作诱因：精神刺激精神刺激、劳累劳累、饮食失调饮食失调、感染感染、手术手术 消化系表现消化系表现 digestive manifestations 1.腹泻腹泻 diarrhea机制：炎症机制：炎症肠蠕动肠蠕动，肠吸收障碍，肠吸收障碍程度：轻：程度：轻：2-4次次/d，或腹泻便秘交替，或腹泻便秘交替 重：数十次重：数十次/d性质：性质：粘液脓血便粘液脓血便 常伴里急后重常伴里急后重 tenesmus腹痛腹痛 abdominal pain部位：部位：左下或下腹部左下或下腹部程度：轻程度：轻中度中度性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解 其它症状其它症状 other 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐 体征体征 signs 轻、中型轻、中型：左下腹压痛左下腹压痛 增厚乙状结肠增厚乙状结肠 重重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张暴发型：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛压痛、反跳痛 全身表现全身表现 general manifestations 发热发热 fever 较少见较少见 中重型：低或中度发热中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱水电平衡紊乱 低蛋白血症低蛋白血症 肠外表现肠外表现 extraintestinal manifestations眼睛：虹膜睫状体炎眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎葡萄膜炎口腔：口腔溃疡口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎关节：杵状指、关节炎血管：血管炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎肝脏：慢性活动性肝炎 临床分型临床分型 根据病程经过根据病程经过 初初 发发 型型 慢性复发型（最多见）慢性复发型（最多见）慢性持续型慢性持续型 急性暴发型急性暴发型 根据病变范围根据病变范围 直直 肠肠 直肠乙状结肠直肠乙状结肠 左半结肠左半结肠、右半结肠右半结肠 全结肠全结肠 根据病情根据病情 腹泻腹泻 便血便血 T P Hb ESR 轻度轻度 6次次/d 重重 37.5 90 30 根据病期：根据病期：活动期活动期 缓解期缓解期五、并发症complications中毒性巨结肠中毒性巨结肠 toxic megacolon 急性结肠扩张，一般急性结肠扩张，一般横结肠横结肠最严重。最严重。机制机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或止泻药低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或止泻药（苯乙哌啶）（苯乙哌啶）临床表现临床表现 症症症症 状状状状 ：毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 体体体体 征征征征 ：鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规：血常规：血常规：血常规：WBC显著显著 腹平片：腹平片：腹平片：腹平片：结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失预后预后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率高 结肠结肠癌变癌变 carcinogenesisUC癌变率：国外：癌变率：国外：5-10%国内：国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者多发生于：病程长、病变广泛者 其他其他v大出血大出血 v肠穿孔肠穿孔 与巨结肠有关与巨结肠有关v肠梗阻肠梗阻 少见少见v瘘瘘 管管 v肛周病变肛周病变五、实验室和其它检查laboratory studies 血液检查血液检查 hemologic tests 血常规：贫血、血常规：贫血、WBC ESR和和C反应蛋白反应蛋白活动期标志活动期标志 血清白蛋白血清白蛋白，1和和2球蛋白球蛋白 电解质紊乱电解质紊乱 PT 延延 长长 粪便检查粪便检查 stool examination肉眼：粘液脓血便肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性。病原学检查：阴性。主要是排查感主要是排查感染性疾病染性疾病 结肠镜检查结肠镜检查colonoscopy 有重要诊断价值有重要诊断价值早期：早期：弥漫细颗粒状弥漫细颗粒状、质脆易出血质脆易出血 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡后期：后期：炎性息肉炎性息肉 结肠袋消失、肠腔狭窄结肠袋消失、肠腔狭窄 结肠癌变结肠癌变组织学：组织学：炎性细胞浸润、糜烂溃疡炎性细胞浸润、糜烂溃疡 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿结肠回盲部（回盲瓣）结肠回盲部（回盲瓣）正常结肠粘膜正常结肠粘膜 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 radiography 淘汰了，一般不做。淘汰了，一般不做。注意：注意：重症或暴发型者不宜作此检查重症或暴发型者不宜作此检查六、诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis诊断依据：诊断依据：临床表现临床表现临床表现临床表现 持续或反复发作粘液脓血便持续或反复发作粘液脓血便 全身表现全身表现 肠外表现肠外表现结肠镜检结肠镜检结肠镜检结肠镜检 直、乙状结肠弥漫充血、水肿直、乙状结肠弥漫充血、水肿 粘膜细颗粒状、质脆、易出血粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡钡剂灌肠钡剂灌肠钡剂灌肠钡剂灌肠 粘膜粗乱及颗粒样改变粘膜粗乱及颗粒样改变 多发性性浅龛影和小充盈缺损多发性性浅龛影和小充盈缺损 结肠袋消失、肠管缩短，结肠袋消失、肠管缩短，铅管状铅管状粘膜活检粘膜活检粘膜活检粘膜活检 炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡 诊断步骤诊断步骤临床表现临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现全身表现结肠镜检或结肠镜检或X线线钡剂灌肠钡剂灌肠 排除其他肠道疾病排除其他肠道疾病临床病程、病情、范围、病期临床病程、病情、范围、病期 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosis 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾主要侵犯右侧结慢性阿米巴痢疾主要侵犯右侧结肠肠 Crohn病病 结结 肠肠 癌癌 血吸虫病血吸虫病 肠易激综合征肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等其它：肠结核、缺血性结肠炎等 Crohn 病病 C D U C 症状症状 右下腹痛右下腹痛、糊状便糊状便 左下腹痛左下腹痛、粘液脓血便粘液脓血便 无里急后重，腹块，无里急后重，腹块，有里急后重有里急后重 瘘管形成瘘管形成 ，发热，发热，营养障碍营养障碍（体重下降）（体重下降）部位部位 回肠末段回肠末段、邻近结肠邻近结肠 直、乙状结肠直、乙状结肠 分布分布 节段性节段性 ，非对称，非对称 连续性连续性 结肠镜结肠镜 粘膜卵石样改变粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒弥漫细颗粒、脆脆、易出血易出血 深沟槽样溃疡深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 X线线 线样征线样征 string sign 铅管征铅管征 lead pipe sign 病理病理 全壁性炎全壁性炎 裂隙溃疡裂隙溃疡 粘膜和粘膜下层粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡糜烂溃疡并发症并发症 肠梗阻，腹腔脓肿肠梗阻，腹腔脓肿 巨结肠，癌变巨结肠，癌变克罗恩病升结肠回肠末端食管 结肠癌结肠癌 colon carcinoma年龄：中年以上年龄：中年以上直肠指检：肿块直肠指检：肿块结肠镜检结肠镜检、钡剂灌肠钡剂灌肠 血吸虫病血吸虫病 schistosomiasis病史：疫水接触史病史：疫水接触史体征：肝脾肿大体征：肝脾肿大粪便检查：粪便检查：血吸虫卵血吸虫卵 孵化毛蚴阳性孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵血吸虫卵 七、治 疗treatment 治疗目的治疗目的 控制症状、减少复发、防治并发症控制症状、减少复发、防治并发症一般治疗一般治疗 general therapy休息休息 卧床休息、劳逸结合卧床休息、劳逸结合饮食饮食 发作期发作期-流食；严重者流食；严重者-禁食禁食对症治疗对症治疗 腹痛、腹泻、感染腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症水电紊乱、贫血、低蛋白血症药物治疗药物治疗 medicinal therapy水杨酸制剂水杨酸制剂（首选）首选）适应征：适应征：轻、中型患者轻、中型患者 重型激素治疗缓解者重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）药药 物物 美沙拉嗪美沙拉嗪：艾迪莎：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪奥沙拉嗪 作用机制作用机制 SASP抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 清除氧自由基清除氧自由基 抑制免疫反应抑制免疫反应影响花生四烯酸代谢影响花生四烯酸代谢5-ASA +磺胺吡啶磺胺吡啶结肠结肠用法：用法：发作期：发作期：4-6g/d，分分4次口服次口服 缓解期：缓解期：2 g/d，分次口服分次口服 疗疗 程程：1-2 年年副作用：副作用：恶心、呕吐、食欲减退恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞皮疹、粒细胞、溶血、再障、溶血、再障适应症：适应症：适用于暴发型或重型患者适用于暴发型或重型患者用用 法：法：口服口服强的松强的松 40mg/d 重症重症 氢氢 可可 200-300mg/d 地塞米松地塞米松 10mg/d 静滴静滴7-14天天 改为口服强的松改为口服强的松60mg/d作用机制作用机制 同同5-ASA 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂适应症：适应症：慢性持续性或反复发作者慢性持续性或反复发作者药药 物：物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素用用 法：法：1.5mg/kg/d，分次口服，分次口服 疗程疗程1年年不良反应：不良反应：胃肠道反应、胃肠道反应、WBC 减少等减少等局部治疗（保留灌肠）局部治疗（保留灌肠）适应证：适应证：病变局限于直肠病变局限于直肠、乙状结肠者乙状结肠者用法：用法：5-ASA 1-2g 地塞米松地塞米松 5mg 琥铂酸钠氢化可的松琥铂酸钠氢化可的松 100mg 保留灌肠保留灌肠 1次次/d，疗程，疗程1-3月月 手术治疗手术治疗1.急诊手术急诊手术 大出血、肠穿孔大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者