起搏器优化及自动化程控起搏器随访.ppt

起搏器优化及自动化程控起搏器优化及自动化程控起搏器随访起搏器随访聊城市人民医院心内科聊城市人民医院心内科 李义波李义波 近年来，近年来，心脏起搏领域出现了诸多振心脏起搏领域出现了诸多振奋人心的学术进展。奋人心的学术进展。虽然虽然CRT(-D)及多部及多部位起搏仍是该领域研究的热点，新指南不位起搏仍是该领域研究的热点，新指南不断拓宽起搏器应用的适应症；但是，起搏断拓宽起搏器应用的适应症；但是，起搏器仍是缓慢性心律失常治疗的主要手段。器仍是缓慢性心律失常治疗的主要手段。虽然我国目前存在着起搏器植入的严重不虽然我国目前存在着起搏器植入的严重不足，但是，日积月累，年复一年，我们已足，但是，日积月累，年复一年，我们已经为成千上万的患者植入了不同型号的起经为成千上万的患者植入了不同型号的起搏器。起搏器植入只是治疗的开始，但是，搏器。起搏器植入只是治疗的开始，但是，重安装轻管理的现象特别在基层仍然是普重安装轻管理的现象特别在基层仍然是普遍存在的问题。遍存在的问题。起搏器程控的任务起搏器程控的任务询问并打印 测量电池和阻抗 测量起搏阈值 测量感知阈值 回顾诊断信息 优化起搏优化起搏优化起搏优化起搏要求：要求：n n起搏器优化之前，必须先排除起搏系统故障n n掌握各种起搏器的基本功能，了解所要随访的起搏器的新功能。一、基本功能优化一、基本功能优化n n目的1.1.保证起搏器正常工作：正常夺获 正常感知2.2.延长起搏器的使用期限n n调控观察项目1、阈值 2、感知 3、阻抗 4、电池状况n n策略1.1.充分利用自动功能2.2.关注阈值、阻抗、及感知振幅曲线表起搏阈值起搏阈值n n阈值电压越高，使用年限越短！阈值电压越高，使用年限越短！n n影响起搏阈值的生活因素：体位、时间、影响起搏阈值的生活因素：体位、时间、饮食、药物、电解质紊乱及其他疾病等。饮食、药物、电解质紊乱及其他疾病等。n n水平平滑的起搏阈值曲线！水平平滑的起搏阈值曲线！起搏阈值与输出优化起搏阈值与输出优化起搏输出起搏输出=阈值阈值x安全范围安全范围n n安全范围安全范围=阈值阈值x2n n房室分别测试、各自设置房室分别测试、各自设置n n如果所程控的起搏输出电压电池电压，如果所程控的起搏输出电压电池电压，起搏器需要启动放大电路，从而增加电耗，起搏器需要启动放大电路，从而增加电耗，因此，尽量不使起搏输出因此，尽量不使起搏输出 2.5V感知阈值与幅度测试感知阈值与幅度测试n n感知阈值是能抑制起搏器脉冲发放自身心律的感知阈值是能抑制起搏器脉冲发放自身心律的最小振幅（最小振幅（mV）。）。P波振幅波振幅 2mVR波振幅波振幅 5mVn n受电极及心肌电生理特性影响受电极及心肌电生理特性影响n n测试方法测试方法P波测试波测试降低起搏频率（降低起搏频率（自身心率）自身心率）R波测试波测试延长延长AV间期（间期（DDD）降低起搏频率（降低起搏频率（VVI）n n警告：对起搏器依赖者应谨慎测试感知阈值！警告：对起搏器依赖者应谨慎测试感知阈值！测心房感知测心室感知测心室感知感知阈值及其灵敏度优化通常情况下，要求通常情况下，要求P/RP/R振幅振幅 灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)的的2 2倍倍二、起搏频率及优化n n目的目的 保障患者在不同生活情况下，均有一个与其保障患者在不同生活情况下，均有一个与其相适应的心率，避免脏器的供血不足症状相适应的心率，避免脏器的供血不足症状发生，以尽可能的提高生活质量。发生，以尽可能的提高生活质量。n n优化项目优化项目底限频率底限频率上限频率上限频率睡眠频率睡眠频率频率应答功能频率应答功能底限频率（底限频率（LR）优化）优化n n起搏器程控的最低心率起搏器程控的最低心率n n应根据患者实际需要进行调整应根据患者实际需要进行调整n n滞后功能会使起搏器出现低于滞后功能会使起搏器出现低于LR的心率的心率上限频率行为上限频率行为起搏器的频率应答功能起搏器的频率应答功能n n 心率是心排出量储备力的主要决定因素CO=HRXSV 提高SV能增加CO50%，增加HR能使CO提高300%最大心率储备=220-年龄运动对心输出量的贡献运动对心输出量的贡献频率应答优化及应注意的问题频率应答优化及应注意的问题1、应依据心房状况、年龄、运动量等进行调、应依据心房状况、年龄、运动量等进行调整，以达到频率应答功能更适合患者需求整，以达到频率应答功能更适合患者需求为目的。为目的。2、注意、注意n n年长者需要与年轻人同样高的心室率支持年长者需要与年轻人同样高的心室率支持n n妇女需要至少与男性一样的心室率支持妇女需要至少与男性一样的心室率支持n n活动少活动少/欠健壮者需要更积极地心室率支持欠健壮者需要更积极地心室率支持斜率调整（自动或手动）斜率调整（自动或手动）Rate Profile Optimization打开传感器可以自动调整频率应答反应曲线到最合适的状态，也可以手动调整日常生活频率（ADL频率）和上限传感器频率以及反应曲线来手动改变频率应答的缓和度运动测试 Exercise Testn n患者运动结束后，放上程控头，查看运动试验数据，图中患者运动结束后，放上程控头，查看运动试验数据，图中会显示实际频率变化和设定的频率变化，根据实际的频率会显示实际频率变化和设定的频率变化，根据实际的频率变化来调整参数设置变化来调整参数设置三、减少不必要的起搏三、减少不必要的起搏RVARVA起搏危害性起搏危害性起搏危害性起搏危害性SAVE SAVE PACePACe研究证明运用优化策略的实验组持续性研究证明运用优化策略的实验组持续性研究证明运用优化策略的实验组持续性研究证明运用优化策略的实验组持续性房颤的风险降低了房颤的风险降低了房颤的风险降低了房颤的风险降低了40%40%；因房颤所致的心衰住院率也减少了因房颤所致的心衰住院率也减少了因房颤所致的心衰住院率也减少了因房颤所致的心衰住院率也减少了40%40%。减少右室起搏减少右室起搏减少右室起搏减少右室起搏90%90%，DAVIDDAVID、MOST Sub-StudyMOST Sub-Study、Danish I Danish I DanishIIDanishII回顾分析研究回顾分析研究回顾分析研究回顾分析研究不必要的右室心尖起搏不必要的右室心尖起搏不必要的右室心尖起搏不必要的右室心尖起搏是非常重要的是非常重要的是非常重要的是非常重要的HFHF、AFAF预测因子。预测因子。预测因子。预测因子。n n方法：鼓励房室下传，减少心室起搏。方法：鼓励房室下传，减少心室起搏。鼓励窦性心率，减少心房起搏。鼓励窦性心率，减少心房起搏。n n优化策略优化策略:发挥发挥MVP、Search AV+、Search AV AICS、VIP功能功能。有效减少心室起搏比率。有效减少心室起搏比率。Search AV+减少了不必要的右室起搏减少了不必要的右室起搏94%。延长寿命。延长寿命11.9年。年。窦性优先的程控窦性优先的程控Intrinsic Activation and AV intervialS Intrinsic Activation-MVP优化的程控优化的程控n n起搏器植入进行自检30分钟后，mvp开始运作n nMVP自动运转，必须要程控必须要程控AV间期间期。n n从Quick look IIl列表中查看三大参数趋势图：阈值管理趋势图阈值管理趋势图阻抗检测趋势图阻抗检测趋势图感知保障趋势图感知保障趋势图Search AV+程控程控心室自身优先n nVIP程控程控n n默认值默认值默认值默认值:关闭关闭关闭关闭四、快速心律失常的检测与管理四、快速心律失常的检测与管理目的：目的：目的：目的：n n利用起搏器对心房、心室律的检测功能评估患者利用起搏器对心房、心室律的检测功能评估患者利用起搏器对心房、心室律的检测功能评估患者利用起搏器对心房、心室律的检测功能评估患者病情的变化和治疗方法的有效性。病情的变化和治疗方法的有效性。病情的变化和治疗方法的有效性。病情的变化和治疗方法的有效性。n n起搏疗法为患者控制起搏疗法为患者控制起搏疗法为患者控制起搏疗法为患者控制AT/AFAT/AF提供了更多选择提供了更多选择提供了更多选择提供了更多选择n n监测监测监测监测VT/VFVT/VF并及时予以治疗并及时予以治疗并及时予以治疗并及时予以治疗关注点：关注点：关注点：关注点：n n房、室节律的相关图表房、室节律的相关图表房、室节律的相关图表房、室节律的相关图表n n长期节律变化趋势和治疗方法间的关系长期节律变化趋势和治疗方法间的关系长期节律变化趋势和治疗方法间的关系长期节律变化趋势和治疗方法间的关系策略：策略：策略：策略：n n充分发挥起搏器的自动诊断功能充分发挥起搏器的自动诊断功能充分发挥起搏器的自动诊断功能充分发挥起搏器的自动诊断功能n n尝试干预房颤或终止房颤的功能尝试干预房颤或终止房颤的功能尝试干预房颤或终止房颤的功能尝试干预房颤或终止房颤的功能n n注意心室高频事件注意心室高频事件注意心室高频事件注意心室高频事件AT/AF干预策略干预策略 Adapta的 PMOP、APP、ARSPMOP-PMOP-模式转换后的超速起搏模式转换后的超速起搏针对早期复发性房颤，在房颤事件终止后给以临时的高频率心房起搏APP-APP-心房优先起搏心房优先起搏针对不稳定的心房活动引起的AT/AF，通过超速起搏方式，引领心房电活动ARSARS心房频率稳定心房频率稳定 针对由一个房早后的心房短长间期引起的AT/AFAT/AF干预功能干预功能五、起搏器的自动化程控五、起搏器的自动化程控自动化程控的主要内容自动化程控的主要内容自动化程控的主要内容自动化程控的主要内容：n n自动阈值管理自动阈值管理n n自动感知管理自动感知管理n n自动电极导线监测自动电极导线监测阻抗阻抗极性极性n n自动频率应答自动频率应答主要任务：主要任务：n n查看相关机制开关启闭（尤其是半自动化的机查看相关机制开关启闭（尤其是半自动化的机器）及工作记录表；器）及工作记录表；n n优化调整相关参数；优化调整相关参数；n n充分利用起搏器治疗顾问。充分利用起搏器治疗顾问。S.Jude medical AMS 程控界面自动模式转换自动模式转换AMS、Mode Switch（ing）n当当AMS打开，脉冲发生器检测到高心房率打开，脉冲发生器检测到高心房率时，自动将时，自动将DDD/R模式模式(心房跟踪模式心房跟踪模式)转转换成换成DDI/R(非跟踪模式非跟踪模式)心房跟踪心房跟踪 非跟踪模式非跟踪模式阈值阈值0.875 V失夺获恢复失夺获恢复阈值测试开始阈值测试开始最后设置最后设置1.125+1/4 V+1/4 V+1/8 V+1/8 V+1/8 V-1/4 VCCCC BLBLBLBLBLBBC0.5V0.5V5.0V5.0V5.0V0.625V0.875V0.75V0.875V0.625V0.75V5.0V5.0V5.0V5.0V0.75V0.875V 1.125V0.875VL+1/4 V+1/4 V+1/8 V+1/8 V+1/8 V-1/4 VC=夺获夺获L=失夺获失夺获B=备用安全脉冲备用安全脉冲发生融合发生融合波排除波排除失夺获恢复和阈值测试失夺获恢复和阈值测试Biotronik自动初始化自动初始化n n益处：益处：简化植入手术时的程控操作简化植入手术时的程控操作简化植入手术时的程控操作简化植入手术时的程控操作由于自动激活模式转换和由于自动激活模式转换和由于自动激活模式转换和由于自动激活模式转换和PMTPMT管理，管理，管理，管理，提高了病人的安全性提高了病人的安全性提高了病人的安全性提高了病人的安全性n n算法：算法：n n自动初始化功能可自动检测和自动初始化功能可自动检测和自动初始化功能可自动检测和自动初始化功能可自动检测和选择电极极性。在选择电极极性。在选择电极极性。在选择电极极性。在3030分钟的核实期分钟的核实期分钟的核实期分钟的核实期后，自动打开以下功能：后，自动打开以下功能：后，自动打开以下功能：后，自动打开以下功能：模式转换模式转换模式转换模式转换 PMTPMT管理管理管理管理 自动阈值监测（自动阈值监测（自动阈值监测（自动阈值监测（ATMATM）统计统计统计统计激活激活 ACC 完全自动化是起搏器发展的终极目标自动优化起搏参数自动优化起搏参数起搏参数自动优化起搏参数自动优化Note:information is stored in device only after selecting PROGRAM on te parameters screenTherapy Guide谢谢 谢！谢！