抑郁障碍快速诊断和药物治疗.ppt

关于抑郁障碍的快速诊断和药物治疗05.04.20231第一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20232目目 录录l抑郁障碍的临床表现抑郁障碍的临床表现l抑郁障碍的识别与诊断抑郁障碍的识别与诊断l抑郁障碍的药物治疗抑郁障碍的药物治疗第二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20233抑郁障碍临床表现第三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20234抑郁症与抑郁障碍抑郁症与抑郁障碍l抑郁症：重性抑郁障碍（MDD)心境恶劣障碍（Dysthymia)l抑郁障碍：MDD Dysthymia 其他(未标明的抑郁障碍)（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）第四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20235抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)l丧失兴趣、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低，自责，内疚l联想困难，或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头，或自杀、自伤l睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多l食欲降低，或体重明显减轻l性欲减退症状：症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 4 项项第五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20236 抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)严重度：严重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：病程：至少持续 2 周第六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20237抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状缺乏动力缺乏动力情绪低落情绪低落兴趣缺乏兴趣缺乏易疲乏易疲乏持续持续2 2周以上周以上第七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20238抑郁障碍的识别与诊断抑郁障碍的识别与诊断第八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.20239患者情况患者情况 抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素l可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 2003;Tylee et al 2005;Burack&Carpenter 2008)第九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202310患者类型患者类型抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素l女性患病率高，情感流露明显；l少年不易被觉察，易忽视；l青年易被误会，不愿承认；l老年躯体症状多，易误诊；l学生易误诊为能力低下；l离婚者缺乏社会支持，易罹患；(Marks et al.2006)第十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202311抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问1.1.你睡眠好吗？你睡眠好吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现眠的主要表现是入睡困难，眠浅多梦，易是入睡困难，眠浅多梦，易惊醒，还是早醒（凌晨惊醒，还是早醒（凌晨2 23 3点便醒来，再入睡点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。一。第十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202312抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问2.你这段时间心情如何？遇到什么事没有？你这段时间心情如何？遇到什么事没有？虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。第十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202313抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问3.3.你感觉自己跟以前相比有什么不同吗？你感觉自己跟以前相比有什么不同吗？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部部“生了锈的机器，跟以前的自己大不一样，好像变了一生了锈的机器，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。第十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202314抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问4.你有过不想活的念头吗？你有过不想活的念头吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的使得原先在就诊时的“吞吞吐吐吞吞吐吐”、“难以启齿难以启齿”或或“欲言又止欲言又止”变为变为“一吐为快一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智理智”，思想上已，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。发现病人的内心活动。第十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202315抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问5.5.注意观察注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和师的耐心、细心询问和“察言观色察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。病人才不至于被漏诊或误诊。第十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202316抑郁严重程度的划分抑郁严重程度的划分l24-HAMD：35 重度抑郁lSDS（标准分）：（标准分）：53 分界值 5362 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁第十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202317抑郁障碍的药物治疗第十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202318 治疗目标治疗目标l提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率残率和自杀率l提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈义上的治愈l预防复发预防复发中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202319抑郁的治疗抑郁的治疗药物治疗药物治疗ECTECT治疗治疗心理治疗心理治疗第十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202320 药物治疗（药物治疗（1 1）原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药-剂剂量量逐逐步步递递增增，采采用用最最小小有有效效剂剂量量，使使不不良良反应减至最小，提高服药依从性反应减至最小，提高服药依从性-小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效效药药物物上上限限）和和足足够够长长的的疗程（疗程（4 46 6周）周）中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202321 药物治疗（药物治疗（2 2）l l原则原则原则原则-尽尽尽尽可可可可能能能能单单单单一一一一用用用用药药药药，足足足足量量量量、足足足足疗疗疗疗程程程程治治治治疗疗疗疗。一一一一般般般般不不不不主主主主张张张张联联联联用用用用两两两两种种种种以以以以上上上上抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药-如如如如无无无无效效效效，可可可可考考考考虑虑虑虑换换换换药药药药（同同同同类类类类另另另另一一一一种种种种或或或或作作作作用用用用机机机机制制制制不不不不同同同同的的的的另另另另一一一一类类类类药药药药）。应应应应注注注注意意意意氟氟氟氟西西西西汀汀汀汀需需需需停停停停药药药药 5 5 5 5 周周周周才才才才能能能能换换换换用用用用MAOIsMAOIsMAOIsMAOIs，其其其其它它它它SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs需需需需2 2 2 2周。周。周。周。MAOIs MAOIs MAOIs MAOIs 停用停用停用停用 2 2 2 2 周后才能换用周后才能换用周后才能换用周后才能换用SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs-治治治治疗疗疗疗前前前前向向向向患患患患者者者者及及及及家家家家人人人人阐阐阐阐明明明明药药药药物物物物性性性性质质质质、作作作作用用用用和和和和可可可可能能能能发发发发生生生生的的的的不不不不良良良良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202322药物治疗（3）l l原则原则原则原则-治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间密密密密切切切切观观观观察察察察病病病病情情情情和和和和不不不不良良良良反反反反应应应应，及及及及时时时时处处处处理理理理-根根根根据据据据心心心心理理理理-社社社社会会会会-生生生生物物物物医医医医学学学学模模模模式式式式，药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗合合合合并并并并心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗-积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗与与与与抑抑抑抑郁郁郁郁共共共共病病病病的的的的其其其其它它它它躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病和和和和物物物物质质质质依赖依赖依赖依赖中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202323抗抑郁药物治疗策略急性期急性期急性期急性期维持期维持期维持期维持期全程治疗全程治疗巩固期巩固期巩固期巩固期中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202324 概念l临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7HAMD7）l复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMDHAMD减分率减分率50%50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃治疗以免复燃l复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义颇重要，对临床有指导意义中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202325急性期抗抑郁药物的治疗l控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈l建议建议足疗程足疗程足疗程足疗程足量足量足量足量l药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 10102020天天l患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周无效，改用其他作用机制不同的药周无效，改用其他作用机制不同的药物物可能有效可能有效中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202326巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗l l从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-64-6个月个月l l在此期间患者病情不稳，复燃风险在此期间患者病情不稳，复燃风险较大较大中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202327维持期的药物治疗维持期的药物治疗l维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发l建议建议首次发作首次发作:6-8 6-8 个月个月2 2次发作次发作:3-5 3-5 年年2 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗l维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象复燃的早期征象l一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202328抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组中国抑郁障碍防治指南起草小组第二十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202329l1 1、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对NENE作用大于作用大于5-HT5-HT，疗效，疗效70%70%。*缺点：缺点：30%30%病人无效病人无效明显抗胆硷不良反应，降低依从性明显抗胆硷不良反应，降低依从性心脏毒性（奎尼丁样作用，心脏毒性（奎尼丁样作用，STST，T T低平，束支传导阻滞，低平，束支传导阻滞，心速等）心速等）起效慢，起效慢，2 2周以上周以上使用不方便（剂量调整）使用不方便（剂量调整）*方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为200-200-300mg/300mg/日（如：多虑平）日（如：多虑平）抑郁的治疗药物抑郁的治疗药物第二十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202330l2 2、SSRISSRI：*疗效与疗效与TCATCA相似，主要作用于相似，主要作用于5-HT5-HT*副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高*抗胆硷作用小，依从性增高抗胆硷作用小，依从性增高*不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖*不降低抽搐阈，很少促发癫痫不降低抽搐阈，很少促发癫痫*半衰期长，服法方便半衰期长，服法方便*抑制抑制5-HT5-HT回收，出现食欲下降，恶心，焦虑失回收，出现食欲下降，恶心，焦虑失眠等眠等抑郁的治疗药物第三十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202331 5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIsl选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)Inhibitors,SSRIs)的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。l1988-19981988-1998年之间被引入美国市场，目前共有年之间被引入美国市场，目前共有5 5种种SSRIsSSRIs（按出现顺序）按出现顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰l目前上市的目前上市的5 5种种SSRIsSSRIs，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学不近相同，临床应用有所侧重学不近相同，临床应用有所侧重,安全性和耐受性也不相同。安全性和耐受性也不相同。第三十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202332不同SSRI的药代动力学比较a.a.去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYPCYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长酶的阻滞作用，使得半衰期延长b.b.高剂量高剂量200mg200mg时时陈彦方陈彦方 新编临床精神药物手册新编临床精神药物手册氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰药物代谢的药物代谢的自我抑制作自我抑制作用用有有有有(弱弱 )有有无无无无半衰期半衰期(天天)24(715)24(715)a a0.510.51 1 11 11.51.5达到稳态血达到稳态血浓度时间浓度时间(天天)30-6030-603-53-54-54-54-54-56-76-7是否为线性是否为线性动力学动力学NoNoNoNoNoNoYesYesb bYesYes第三十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202333OverallUnique spectrum of activityRate of response选用抗抑郁剂的STEPS原则lSafety(安全性)lTolerability(耐受性)lEfficacy(疗效)lPayment(费用)lSimplicity(简单性)Sheldon H.PreskornOutpatient Management of Depression:A Guide for the PractitionerTherapeutic index Drug-drug interactions第三十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202334安全性l 过量安全性：过量安全性：三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂可可以以阻阻断断钠钠离离子子快快速速通通道道，而而且且在在治治疗疗剂剂量量十十倍倍时时就就可可出出现现，因因此此大大剂剂量量下下易易导导致致心心脏脏传传导导阻阻滞滞甚甚至致死性心律失常。至致死性心律失常。其其它它新新型型抗抗抑抑郁郁剂剂如如丁丁胺胺苯苯丙丙酮酮会会增增加加惊惊厥厥发发作作的的风风险。险。l 药物相互作用药物相互作用SNRISNRI如万拉法新会升高血压。如万拉法新会升高血压。氟氟西西汀汀，帕帕罗罗西西汀汀强强烈烈抑抑制制2D62D6酶酶，提提高高抗抗心心律律失失常常药药，阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。第三十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202335药物相互作用0 0（0 0）（）（）（）（）CYP3A4CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组大环内酯类抗生素，抗组胺药胺药0 0（0 0）（）（）（）（）CYP2E1CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0 0（）（）（）（）（）（）CYP2D6CYP2D6抗心律失常药，抗心律失常药，b b受体阻滞受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，剂，抗精神病药，阿片类，三环类三环类0 0（0 0）/（/）/（/）CYP2C19CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲0 0（0 0）（）（）（）（）CYP2C9CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（0 0）（）（）（）（）CYP1A2CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普兰西酞普兰（去甲基代谢物）（去甲基代谢物）氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林（去甲舍曲林）（去甲舍曲林）氟西汀氟西汀（去甲氟西汀）（去甲氟西汀）代谢酶代谢酶(常见底物常见底物)0=0=少或无抑制少或无抑制;+=;+=轻度抑制轻度抑制;+=;+=中度抑制中度抑制;+=;+=强抑制强抑制;-=-=不详不详第三十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202336耐受性l 急急性性耐耐受受性性问问题题：药药物物作作用用的的靶靶点点越越多多，产产生生的的不不良良反反应应也也越越多。多。l 急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性依从性提高，可以保证疗效发挥依从性提高，可以保证疗效发挥l 长期耐受性问题：长期维持预防复发长期耐受性问题：长期维持预防复发第三十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202337药理特性决定安全性药理特性决定安全性 SSRI的不同选择性决定彼此疗效和副反应的差异Stahl SM,J Clin Psychiatry Stahl SM,J Clin Psychiatry 20012001西酞普兰西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙氟伏沙明明舍曲林舍曲林第三十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202338心脏心脏直立性低血压直立性低血压 高血压高血压心脏传导阻滞心脏传导阻滞心动过速心动过速泌尿生殖器泌尿生殖器勃起障碍勃起障碍 射精困难射精困难性感缺乏性感缺乏 持续勃起持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕眩晕 头痛头痛 震颤震颤镇静镇静 嗜睡嗜睡 失眠失眠认知损害认知损害 神经质神经质 食欲不振食欲不振 饱感饱感胃肠道胃肠道恶心恶心 便秘便秘呕吐呕吐 消化不良消化不良腹泻腹泻自主神经系统自主神经系统口干口干 尿潴留尿潴留视力模糊视力模糊 发汗发汗抗抑郁剂治疗可能引起的副反应第三十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202339疗效评价指标l迅速缓解病情：迅速缓解病情：l总体疗效；总体疗效；l独特的作用谱；独特的作用谱；l有效率；有效率；l在易复发期能维持病情缓解，预防复发在易复发期能维持病情缓解，预防复发第三十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202340l 对起效的判断对起效的判断;l有有些些双双盲盲研研究究显显示示一一些些抗抗抑抑郁郁剂剂（如如：三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂（氯氯丙丙米米嗪嗪）、米米氮氮平平、万万拉拉法法新新）比比其其它它抗抗抑抑郁郁剂剂优优越越，但但由由于于其其副副作作用用相相当当也也较较多多，病人脱落率也较高，因此会抵消其疗效的优势。病人脱落率也较高，因此会抵消其疗效的优势。l高疗效可能是高疗效可能是“清洗清洗”的结果。的结果。疗效评价疗效评价-快速缓解病情的总体疗效快速缓解病情的总体疗效快速缓解病情的总体疗效快速缓解病情的总体疗效第四十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202341l 一一般般而而言言，抗抗抑抑郁郁剂剂的的起起效效通通常常在在2 2周周后后，有报道某些抗抑郁剂有报道某些抗抑郁剂l 一一般般建建议议使使用用一一种种抗抗抑抑郁郁剂剂至至少少四四周周，而而不换药或加量。不换药或加量。疗效评价疗效评价-起效速度起效速度起效速度起效速度第四十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202342l靶症状？靶症状？心境低落心境低落 睡眠障碍睡眠障碍 焦虑情绪焦虑情绪l5050以上的一种以上的一种SSRISSRI治疗无效的患者换治疗无效的患者换用另外一种用另外一种SSRISSRI会获得疗效会获得疗效l5050的接受的接受SSRISSRI治疗无效的患者换用治疗无效的患者换用TCATCA类会起效类会起效 疗效评价-特殊作用谱特殊作用谱第四十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.202343简单性l 起始量即是治疗量（无需滴定）；起始量即是治疗量（无需滴定）；l 很容易选择合适的治疗剂量；很容易选择合适的治疗剂量；l 在在治治疗疗前前及及治治疗疗中中，无无需需特特殊殊化化验验检检查查监监测测药药物物毒毒性；性；l 可以每日一次给药；可以每日一次给药；第四十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月05.04.2023感谢大家观看第四十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月