糖尿病肾病学习.pptx

正常的肾脏功能排泄器官：生成尿液，排出代谢废物内分泌器官：分泌多种激素：如肾素，前列腺素调节血压红细胞生成素促进血红蛋白生成1-羟化酶促使维生素D从无活性转化为有活性，调节钙磷代谢 肾脏是维护生命的重要器官第1页/共36页什么是糖尿病肾病？1糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一2病变涉及肾脏小血管和肾小球，造成白蛋白尿3如不加以控制，可由微量蛋白尿发展为大量蛋白尿，并出现肾功能进行性减退，最终发生肾功能衰竭第2页/共36页糖尿病肾病的患病率糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高34.7%20072007年版年版中国中国2 2型糖尿病防型糖尿病防治指南治指南中的数据显示中的数据显示20012001年年中国中国2 2型糖尿病患者糖尿病肾型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为病发病率为34.7%34.7%第3页/共36页糖尿病肾病的症状早期症状晚期症状水肿往往出水肿往往出现于脸部、踝现于脸部、踝部、腹部以及部、腹部以及胸部胸部口臭口臭厌食厌食恶心呕吐恶心呕吐出血倾向出血倾向下肢颤动下肢颤动失眠失眠乏力乏力注意力不集中注意力不集中第4页/共36页糖尿病肾病的危害一肾衰糖尿病肾病是糖尿病患者发生肾功能衰竭的主要病因糖尿病患者发生肾功能衰竭的几率比非糖尿病患者高17倍1997年美国糖尿病肾病终末期患者的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非糖尿病高12000美元第5页/共36页70年代全球慢性肾衰的病因排名：1.慢性肾炎2.慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病4.其它 9090年代年代全球慢性肾衰的全球慢性肾衰的病因排名：病因排名：1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(40%)(40%)2.2.高血压肾病高血压肾病(33%)(33%)3.3.缺血性肾病缺血性肾病(20%)(20%)4.4.慢性肾炎慢性肾炎(约约10%)10%)5.5.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 6.6.其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病糖尿病肾病的危害一糖尿病肾病的危害一肾衰肾衰第6页/共36页在需要透析治疗的尿毒症患者中糖尿病肾病：50%高血压：27%肾小球肾炎：13%其它原因：10%我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者 糖尿病肾病的危害一肾衰第7页/共36页糖尿病肾病的危害二心血管疾病蛋白尿的出现标志着血管内皮受损，是心血管疾病发生和死亡的预测指标微量白蛋白尿吸烟舒张压冠心病死冠心病死亡风险亡风险胆固醇10.026.522.323.201086420Eastman RC,Keen H.Lancet 1997;350(Suppl 1):2932微量白蛋白尿是预测心血管疾病最主要的危险因素第8页/共36页蛋白尿正常蛋白尿正常(UAE 30 mg/天天)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天天)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(UAE 300 mg/天天)所有患者所有患者Tarnow L et al.Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血压定义为：高血压定义为：血压血压 140/90 mm Hg；UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率高血压患病率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549蛋白尿越重，高血压发生比例越高糖尿病肾病的危害二糖尿病肾病的危害二心血管疾病心血管疾病第9页/共36页糖尿病肾病的诊断尿白蛋白排泄率 范围 24小时尿 定时尿 随机任意时间尿 (过夜或早上4h)正常 30mg/24 h 20ug/min 300 mg/24 h 200 ug/min 300ug/mg肌酐_注意:除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。第10页/共36页糖尿病肾病进展五部曲-(一)1期：肾小球超滤期或功能亢进期 特点：肾脏体积增大20%肾小球滤过率增加40%尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程 02 年第11页/共36页糖尿病肾病进展五部曲-(二)2期：静息期(间断蛋白尿期)特点：肾小球结构损害 运动后尿微量白蛋白排泄率升高 本期常出现在糖尿病病程5年以后第12页/共36页糖尿病肾病进展五部曲-(三)3期：早期肾病期 特点:肾小球结构进一步损害尿微量白蛋白升高达20-200ug/分或30mg-300mg/24小时尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程515年后 13期均为可逆转期！第13页/共36页糖尿病肾病进展五部曲-(四)4期：临床肾病期特点：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 肾小球滤过率下降高血压、浮肿 本期常出现在糖尿病 病程1520年以后第14页/共36页糖尿病肾病进展五部曲-(五)5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮和肌酐增高尿少无尿透析肾移植第15页/共36页糖尿病肾病的临床分期由于糖尿病肾病1、2期诊断较困难，临床上通常的分型：早期肾病微量蛋白尿临床肾病持续蛋白尿终末期肾病肾功能衰竭第16页/共36页糖尿病肾病的三级防治糖尿病肾病的三级防治1 1、2 2期期3 3期期4 4期期 肾衰肾衰 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防第17页/共36页糖尿病肾病的危险因素第18页/共36页糖尿病肾病的综合防治糖尿病肾病的饮食重视血压、血脂的控制关键理想的血糖控制第19页/共36页饮食治疗限制蛋白质入量：肾病者 0.8g/kg体重/日肾功能不全者 0.6g/kg体重/日选择优质动物蛋白，避免植物蛋白为避免营养不良，可考虑同时服用酮酸-氨基酸制剂有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入有高血钾症或每日尿量1000 毫升者，应选用含钾量低的食物第20页/共36页重视血压的控制血压：无肾损害及尿蛋白1克/日时，应控制在125/75mmHg以下一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的压力，减少尿蛋白第21页/共36页重视血脂的控制血脂：总胆固醇总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L1低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L2高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L3甘油三酯1.5mmol/L4对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要第22页/共36页关键理想的血糖控制血糖控制不理想，将无法有效预防糖尿病肾病的发生和发展4.4-8.0mmol/L 非空腹非空腹血糖血糖4.4-6.1mmol/L 空腹血糖空腹血糖6.5%HbA1c因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽第23页/共36页糖尿病肾病血糖特点肾功能不全时药物排泄减少，半衰期延长，应警惕低血糖肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导致血糖升高应密切监测患者血糖应密切监测患者血糖变化来调节药物剂量变化来调节药物剂量第24页/共36页美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓糖尿病肾病的发生和发展 尿白蛋白排泄率 危险性下降(%)40 mg/24 h 39%300 mg/24 h 54%5年内临床肾病 60%强化血糖控制达标的意义强化血糖控制达标的意义第25页/共36页强化血糖控制达标的意义 UKPDS研究证实第26页/共36页糖尿病肾病口服降糖药选择受限制肾脏受损时，应尽量避免服用口服降糖磺脲类、双胍类药物主要经肾脏排泄，肾功能不全者禁用（格列喹酮除外）格列奈类、噻唑烷二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可应用第27页/共36页糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段,列为糖尿病肾病控制血糖的首选胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生第28页/共36页尽早、全程补充基础胰岛素Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间时间(小时小时)进餐相关血糖基础高血糖正常餐后血糖餐后血糖 =基础血糖基础血糖 +进餐相关血糖进餐相关血糖控制好基础血糖是控制好餐后血糖，提高糖化血红蛋白达标率的基础!第29页/共36页2009EASD/ADA共识强调基础胰岛素 2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗第30页/共36页胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖2007年版中国年版中国2型糖尿病防治指南指出：型糖尿病防治指南指出：基础胰岛素权威指南推荐2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第31页/共36页第一步第一步生活干生活干预二甲双胍二甲双胍HbA1c 7第二步第二步基基础胰胰岛素素磺磺脲类第三步第三步强化胰化胰岛素治素治疗或启用基础胰岛素2009年ADA和EASD共识有并发症再打有并发症再打-悔之晚矣！悔之晚矣！遵循指南建议遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素尽早启用基础胰岛素HbA1c 73个月血糖未达标3个月血糖未达标第32页/共36页甘精胰岛素理想的基础胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素一天一次，有效作用一天一次，有效作用2424小时小时平稳无峰平稳无峰,低血糖发生率小低血糖发生率小有效降低空腹血糖，促进有效降低空腹血糖，促进A1cA1c达标达标时间（小时）时间（小时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH葡萄糖输注率葡萄糖输注率甘精胰岛素甘精胰岛素第33页/共36页甘精胰岛素“全天候”的胰岛素单独使用(轻症患者)与口服药物配合使用与短效胰岛素配合使用补充基础胰岛素补充基础胰岛素加强血糖控制加强血糖控制早餐前注射或晚睡前注射效果无差别第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页