肌松药以及其拮抗剂PPT课件.ppt

关于肌松药及其拮抗剂第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月概概 述述(introduction)概念概念 肌松弛药肌松弛药(skeletal muscular relaxants)主要作用于骨骼肌的主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头神经肌肉接头部，与部，与N2胆碱受胆碱受体相结合，体相结合，暂时暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用产生肌肉松弛作用第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月分类分类作用机制作用机制去极化肌松药、非去极化肌松药去极化肌松药、非去极化肌松药化学结构化学结构甾类和苄异喹啉类甾类和苄异喹啉类作用时效作用时效超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药作用机制肌松药作用机制(Mechanisms of muscle relaxant action)竞争性阻滞竞争性阻滞非竞争性阻滞非竞争性阻滞突触外和突触前突触外和突触前ACh受体受体第四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌肉松弛药肌肉松弛药神经肌肉接头神经肌肉接头前膜和后膜前膜和后膜乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体阻阻 滞滞神经肌肉兴奋神经肌肉兴奋正常传递正常传递产生肌肉松弛产生肌肉松弛肌松药作用于肌松药作用于接头后膜受体接头后膜受体第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月理想的肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性第六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月接近理想肌松药的产品顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵非去极化作用顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用顺，罗*无心血管付作用顺，罗，维无组铵释放顺能被完全拮抗罗（Sugammadex）药效高顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性顺，罗第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药的不良反应干扰植物神经功能过敏，过敏样反应，组胺释放恶性高热（去极化肌松药）肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）术后肌松作用残留长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月临床应用肌松药的目的临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件第九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药的合理选择肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至起效时间：从注药毕至TOF中的中的T1达到最大阻滞程度达到最大阻滞程度 非去极化类非去极化类 氨基甾类氨基甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类特快起效类特快起效类 4 min 哌库溴铵哌库溴铵 多库氯铵多库氯铵分分 类类 起效时间起效时间 去极化类去极化类维库溴铵维库溴铵潘库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药临床常用肌松药 2 倍倍 ED95 的起效时间的起效时间第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择 琥琥珀珀胆胆碱碱血钾血钾,相阻滞相阻滞,拟胆碱脂酶（拟胆碱脂酶（PCHE）异常）异常,颅、胃和眼内颅、胃和眼内压压固有的不良反应对机体可造成严重损害固有的不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命甚至致命选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素素应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应 起效迅速、维持时间短、肌松完善起效迅速、维持时间短、肌松完善严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证第十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择 常用非去极化肌松药常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量置入喉罩的剂量 1 2 倍倍 ED95 气管插管的剂量气管插管的剂量 2 3 倍倍 ED95 3 倍倍 ED95 罗库溴铵起效时间罗库溴铵起效时间 1.0 1.5 min 4 6 倍倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右左右使肌松药临床作用时间延长使肌松药临床作用时间延长 注意：注意：增加肌松药插管剂量增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加不良反应也可能增加 第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月ED95：95%有效剂量有效剂量常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量尽量接近个体化的要求尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量可使临床应用肌松药的剂量成年患者体重成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用麻醉诱导用 2ED95 罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵剂量（罗库溴铵剂量（mg）=20.3 mg/kg60 kg=36 mg应用剂量（应用剂量（mg）=数倍数倍 ED95体重体重第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌松要求决定追加肌松药决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制延长整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松第十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月全麻维持期肌松药剂量全麻维持期肌松药剂量 为避免发生去极化肌松药的为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用相阻滞作用 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 1/3 持续静脉输注速率：持续静脉输注速率：罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 维库溴铵维库溴铵 0.06 0.1 mgkg-1h-1阿曲库铵阿曲库铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1 0.15 mgkg-1h-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注 补充剂量间隔时间补充剂量间隔时间中时效肌松药中时效肌松药 30 min长时效肌松药长时效肌松药 60 min不主张不主张不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度应注意按需合理调整肌松强度第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月ETCO2提示自主呼吸 5%time微弱的膈肌收缩可以出现微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药相互作用肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响）作用的影响 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 琥珀胆碱的剂量需增加琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为，预注间隔时间为 3 min 不提倡此种给药方法不提倡此种给药方法建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现明显的肌松作用，甚至会出现明显的 SCC 相阻滞相阻滞第十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药相互作用肌松药相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用 非去极化肌松药预注剂量法（非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle）先给予先给予 10%插管剂量肌松药插管剂量肌松药 间隔间隔 2 4 min 再给予再给予 90%插管剂量肌松药的起效时间显著缩短插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药插管剂量肌松药静脉麻醉药静脉麻醉药中枢镇痛药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药插管剂量肌松药间隔间隔 24 min第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药相互作用肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量应适当减少肌松药用量 第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药相互作用肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等雷尼替丁、氨茶碱，等 减弱肌松药效应的病理生理状态：减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量应适当增加肌松药用量 第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 除麻醉诱导外除麻醉诱导外提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹 肌萎缩性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症、肌营养不良症 急性感染性神经炎、横纹肌溶解症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥琥珀珀胆胆碱碱高高钾钾血血症症致致 命命 性性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此此 类类 患患 者者禁禁 用用 琥琥 珀珀 胆胆 碱碱第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测给药期间应进行严密的肌松药效应监测 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管方可停止辅助呼吸和拔除气管导管第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用的危害肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足呼吸动力不足 有效通气量下降有效通气量下降 发生率发生率 低低氧氧血血症症高高 碳碳 酸酸 血血 症症咳嗽无力咳嗽无力气道分泌物无法排出气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险术后肺部并发症风险 颈动脉体化学感受器颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险增加返流误吸风险 肌松药残留阻滞作用肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命严重者可被致残或危及生命第二十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月术后肌松药残留低通气典型表现术后肌松药残留低通气典型表现SpO2 正常（术后吸氧是常规）严重高血压病人苏醒延迟高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？）呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉第二十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 肌松监测仪评估肌松监测仪评估用用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应刺激法诱发拇内收肌颤搐反应 TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用提示存在肌松药残留阻滞作用 TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 头能够持续头能够持续抬离枕头抬离枕头 5 s握力达到基础值握力达到基础值 80%以上以上能较有力地能较有力地咬住压舌板咬住压舌板MIP 超过超过-43 cmH2O自主呼吸自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平能保持正常水平 判判断断肌肌松松药药残残留留阻阻滞滞作作用用基基本本消消除除较较可可靠靠的的临临床床征征象象自主呼吸自主呼吸 SpO2 能保持正常水平能保持正常水平 第二十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药残留阻滞作用的预防肌松药残留阻滞作用的预防 控制肌松药的合理用量控制肌松药的合理用量 拮抗肌松药的残留阻滞作用拮抗肌松药的残留阻滞作用 肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸 维持血液动力学和水、电解质平衡维持血液动力学和水、电解质平衡 拔除气管导管后至少观察拔除气管导管后至少观察 30 min 神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度 肺泡通气量、氧合状态肺泡通气量、氧合状态第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌松药作用拮抗方法肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性肌松药效应拮抗的重要性 术后肌松药残余阻滞作用并非少见术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率以减少手术后并发症和死亡率第二十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法 应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效 反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟导致术后发生呼吸恢复延迟 改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 必要时可输注新鲜冰冻血浆必要时可输注新鲜冰冻血浆 第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月非去极化肌松药肌松效应的拮抗非去极化肌松药肌松效应的拮抗 新斯的明新斯的明阿托品拮抗阿托品拮抗新斯的明给药时机新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时监测时 T1 恢复到基础值恢复到基础值 20%或或 T1或或T2 出现出现新斯的明用药剂量新斯的明用药剂量 静脉注射静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量最大剂量5 mg 起效时间起效时间 2 min 达峰时间达峰时间 7 15 min 作用持续作用持续 2h新斯的明的拮抗作用有封顶效应新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施必必须须注注意意第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月非去极化肌松药肌松效应的拮抗非去极化肌松药肌松效应的拮抗 建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液新斯的明新斯的明阿托品拮抗阿托品拮抗阿托品用药剂量阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率调整剂量需按患者心率调整剂量静注阿托品后静注阿托品后 10 30 s 起效起效 达峰时间达峰时间 12 16 min尽管注药后尽管注药后 8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达作用持续时间可达 4 6 h因此给予拮抗药后患者心率常会增快因此给予拮抗药后患者心率常会增快第三十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月支气管哮喘支气管哮喘心律失常心律失常机械性肠梗阻机械性肠梗阻孕孕 妇妇瓣膜严重狭窄瓣膜严重狭窄心肌缺血心肌缺血尿路感染尿路感染尿路梗阻尿路梗阻心动过缓心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞新新斯斯的的明明禁禁忌忌证证拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项第三十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月婴幼儿婴幼儿脑损害患儿脑损害患儿心律失常心律失常/心力衰竭心力衰竭/冠心病冠心病/二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄返流性食管炎返流性食管炎青光眼患者青光眼患者溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎前列腺肥大前列腺肥大阿阿托托品品禁禁忌忌证证拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项第三十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项 酸碱和酸碱和/或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接 受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用 的拮抗效果并不理想的拮抗效果并不理想 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好 胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时 肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多 给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况 严防出现再箭毒化严防出现再箭毒化 凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意直至自主呼吸恢复满意第三十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第三十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月感谢大家观看第三十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月