第六章__处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式[1] 2.doc

第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节 处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。11给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注()；给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St！或Stat!)等。12除特殊情况外，应当注明临床诊断。13开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。14处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）处方开具要求1医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。2医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。3处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。4处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 5医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。6门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（1） 二级以上医院开具的诊断证明；（2） 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（3） 为患者代办人员身份证明文件。7为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。8为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。9为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。10对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。11医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。二、处方标准1处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。2处方标准包括处方内容和处方颜色的规定：（1）处方内容 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（2）处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色，右上角标注“普通”。急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。三、中药处方书写要求中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，根据国家中医药管理局2010年10月制定的中药处方格式及书写规范执行。1.饮片与中成药应当分别单独开具处方。中药注射剂应单独开具处方。2.医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。3.中药处方应当包含以下内容:（1）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。（2）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（3）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。（4）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。（5）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。4.中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（1）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（2）名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；（3）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后； （4）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；（5）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（6）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；（7）中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；（8）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；（9）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；（10）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5.中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（1）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；（2）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；（3）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；（4）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；（5）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。四、处方格式（一）门诊普通处方格式普通× × 中 医 院 门 诊 处 方 笺 科别 费别：公费 医保 自费 门诊号 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。（二）门诊急诊处方格式急诊× × 中 医 院门 诊 处 方 笺 科别 费别：公费 医保 自费 门诊号 年 月 日姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。（三）门诊儿科处方格式儿科诊 × × 中 医 院门 诊 处 方 笺 科别 费别：公费 医保 自费 门诊号 年 月 日姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 体重临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。（四）门诊麻醉、第一类精神药品处方格式麻、精一 × × 中 医 院门 诊 处 方 笺 科别 费别：公费 医保 自费 门诊号 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 身份证明编号代办人姓名 身份证明编号临床诊断 R医师 审核 金额 调配 核对 发药注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。（五）门诊第二类精神药品处方格式精二诊 × × 中 医 院门 诊 处 方 笺 科别 费别：公费 医保 自费 门诊号 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药注：第二类精神药品处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。（六）住院普通处方格式普通× × 中 医 院 住 院 处 方 笺 ××中医院科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日 住院费用记帐单姓名病历号其他药费 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。（七）住院急诊处方格式急诊× × 中 医 院住 院 处 方 笺 姓名病历号其他药费 年 月 日 ××中医院科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日 住院费用计账单姓名 年龄 岁（月、日） 性别 男 女 住院病历号 床位号临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽17厘米。（八）住院儿科处方格式儿科诊× × 中 医 院 住 院 处 方 笺 ××中医院姓名病历号其他药费 年 月 日 住院费用记帐单科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日姓名 年龄 （月、日）性别 男 女 住院病历号 床位号 体重临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽17厘米。（九）住院麻醉、第一类精神药品处方格式麻、精一× × 中 医 院 住 院 处 方 笺 ××中医院姓名病历号其他药费 年 月 日 住院费用记帐单科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号 身份证明编号代办人姓名 身份证明编号临床诊断 R医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽17厘米。（十）住院第二类精神药品处方格式精二诊× × 中 医 院 住 院 处 方 笺 ××中医院姓名病历号其他药费 年 月 日 住院费用记帐单科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：第二类精神药品处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。（十一）门诊普通中药处方格式普通× × 中 医 院门 诊 中 药 处 方 笺科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女单位或家庭住址临床诊断及证型R医师 审核 金额调配 核对 发药注：1. 本处方2日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他注：门诊普通中药处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米 （十二）急诊门诊中药处方格式× × 中 医 院急诊门 诊 中 药 处 方 笺科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女单位或家庭住址临床诊断及证型R医师 审核 金额调配 核对 发药注：1. 本处方2日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他注：急诊门诊中药处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。 （十三）儿科门诊中药处方格式× × 中 医 院儿科门 诊 中 药 处 方 笺科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女单位或家庭住址临床诊断及证型R医师 审核 金额调配 核对 发药注：1. 本处方2日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他 注：儿科门诊中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米（十四）住院普通中药处方格式× × 中 医 院普通 ××中医院 住 院 中 药 处 方 笺 住院费用记帐单科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号临床诊断及证型R医师 审核 金额 调配 核对 发药 姓名住院号科别病区、床号药费年 月 日注：住院普通中药处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。(十五)急诊科病房中药处方格式× × 中 医 院急诊 ××中医院 住 院 中 药 处 方 笺 住院费用记帐单科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号临床诊断及证型R医师 审核 金额 调配 核对 发药 姓名住院号科别病区、床号药费年 月 日注：急诊科病房中药处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽17厘米。(十六)儿科病房中药处方格式× × 中 医 院小儿 ××中医院 住 院 中 药 处 方 笺 住院费用记帐单科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号临床诊断及证型R医师 审核 金额 调配 核对 发药 姓名住院号科别病区、床号药费年 月 日注：儿科病房中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽17厘米。第二节 医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写基本要求1按照处方书写要求（前一节）书写、下达医嘱。2. 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。3. 对患者的一切处置均需开写医嘱。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。4医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。5药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。6一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、长期医嘱及长期医嘱单（一）长期医嘱长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（二）长期医嘱书写要求1.长期医嘱的内容及顺序：专科护理常规及分级护理；重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；饮食；特别记录(如记出入量、定时测血压等)；治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；.检查、化验等。2. 常规医嘱一般在上午10:30前开出。3.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“··”代替。4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“··”代替。5.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。6.患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前及分娩前医嘱一律停止。在医嘱单最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新开写转入、术后和产后医嘱。7重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。51（三）长期医嘱单格式 × × 医 院长 期 医 嘱 单姓名 科别 病室 床号 病历号 起 始停 止年月日时分医嘱内容医师签名护士签名年月日时分医师签名护士签名第 页（四）长期医嘱单示例 × × 医 院长 期 医 嘱 单姓名 刘×× 科别 普外科 病室 4 床号 29 病历号 232687 起 始停 止年月日时分医嘱内容医师签名护士签名年月日时分医师签名护士签名2010-03-02,08:10普外科护理常规张×李××级护理普通饮食2010-03-02,08:10测血压bid张×李××术后医嘱2010-03-05,11:10全麻术后护理常规赵×王××级护理禁饮食03-09,08:00赵×钱××持续胃肠减压03-08,08:00赵×钱××持续导尿持续左膈下引流氨苄西林舒巴坦3.0g iv bid10%葡萄糖 1000ml iv drip qd10%氯化钾 20ml iv drip qd2010-03-05,11:10胰岛素32 单位 iv drip qd赵×王××03-08,08:00赵×钱××2010-03-09, 08:10重整医嘱李×钱××2010-03-05, 11:10全麻术后护理常规李×王××2010-03-05, 11:10级护理2010-03-09,08:10半流质饮食李×钱××2010-03-13,08:1010%葡萄糖 500ml iv drip qd赵×钱××2010-03-13,08:10胰岛素 24 单位 iv drip qd赵×钱××2010-03-13,08:30中药增液承气汤加减水煎300ml李× 钱×× 分早、晚两次空腹温服第 1 页三、临时医嘱及临时医嘱单（一）临时医嘱临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（二）临时医嘱书写要求1.临时医嘱的内容包括：(1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。 (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。 (4)药物敏感试验。(5)临时应用的药物。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱。2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性。(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写。4.其它要求同长期医嘱。（三）临时医嘱单格式 × × 医 院临 时 医 嘱 单姓名 科别 病室 床号 病历号 年月日时分医嘱医师签名执行时间执行者签名