外科感染患者护理1.ppt

（Surgical Infection）外 科 感 染第一节 概论(conspectus)l 外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病的1/3-1/2。外科感染-概念感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。一、外科感染的分类(一)按病菌种类和病变性质分类：l 非特异性感染：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。l 特异性感染：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等。（二）按病程长短分类：l 急性感染（病程3周以内）l 慢性感染（病程超过2个月）l 亚急性感染（病程介于前二者之间）二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素q 病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜q 侵入组织病菌的数量与增值速率（1g组织105个)q 病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关。（二）机体的易感性：机体因素 局部:皮肤黏膜的破损、局部组织供血障碍（水肿、积液）全身因素：严重的创伤、休克；免疫缺陷；免疫抑制剂应用 全身 局部发热、乏力、头痛 红（充血-鲜红；淤血-暗红）消化道症状 肿（渗出，脓肿）白细胞计数增高 热（充血、淤血）感染性休克 痛（压迫、介质刺激）多脏器功能衰竭 功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）四、临床表现辅助检查实验室：WBC、N；脓液或分泌物涂片或细菌培养；血培养；尿液和血液真菌检查及培养。影像学检查:深部组织间及脏器内的脓肿，需超声波及CT等影像学检查。骨、关节的感染常需进行X线检查 l病原诊断:细菌培养+药敏七、治疗原则：去除感染病因和毒性物质（脓液、坏死 组织）增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗1局部制动：减轻疼痛2促进局部炎症吸收：外敷中药金黄散 局部热敷、理疗3手术治疗：切除(阑尾炎，胆囊炎，等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）（二）全身疗法1、支持疗法：休息 加强营养高热量、高维生素C.B.降温 输血、输液、输蛋白糖皮质激素治疗治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗第二节 软组织急性化脓性感染一、疖（furuncle)和疖病：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，称为疖。多个疖同时发生或反复出现，此起彼伏,经久不愈者，称为疖病二、痈(carbuncle)：两个以上相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或为多个疖融合，称为痈。多发生在皮肤较厚的颈后部、背部。疖危险三角l 鼻根至两侧口角之间的三角形区域l 面静脉经内眦静脉、眼静脉与颅内海绵窦相通，因缺少静脉瓣，感染易经此途径入颅，引起化脓性海绵状静脉窦炎，病情严重，死亡率高！痈：炎性浸润块，疼痛剧烈，多个脓头，破溃塌陷，状如火山口，淋巴结肿大、疼痛。全身症状重，白细胞计数增高。唇痈容易引起海绵窦栓塞，危险更大。局部：早期理疗、热敷或中药金黄散外敷，促其局限化。不要挤压以免扩散，治疗全身：应用抗生素，适当休息，加强营养，如有糖尿病应予以控制手术：疖：有波动可切开。痈：“十字”切开，深达筋膜，清除坏死组织，充分引流，必要时植皮。唇痈治疗：一般不宜手术。全身抗感染，局部敷药膏，待其自破排脓消退十字切口伤口内填塞纱布条切口范围要超过炎症范围少许，深达筋膜（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis)局部：1、浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；2、深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重（三）临床表现3、口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎：炎症迅速波及咽后部，可引起后头水肿和压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。4、捻发音（产气）性蜂窝织炎：主要致病菌为厌氧菌，常发生在会阴部或下腹部伤口，表现为皮肤、皮下组织、深筋膜进行性坏死。脓液恶臭、局部有捻发音，全身状况严重急性蜂窝织炎(acute cellulitis)全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼 吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。（四）治疗v、患部休息、早期热敷理疗。v、广泛切开引流换药。v、抗菌素治疗。v、营养支持。四、急性淋巴管炎和淋巴结炎l定义：病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染灶侵入引起淋巴管及其周围组织的炎症为急性淋巴管炎。l若急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。临床表现l一、局部表现：1、急性淋巴管炎：（1）、网状淋巴炎（丹毒）（2）、管状淋巴管炎（1)网状淋巴炎（丹毒）临床表现：1、好发于面部和下肢，2、局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，压力去除，红色 很快恢复。3、引流区域 淋巴结肿大。4、可伴有头痛、畏寒、发热等 全身症状。5、足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。丹毒（网状淋巴管炎）丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿丹毒象皮肿急性淋巴管炎和淋巴结炎（2）、管状淋巴管炎：下肢多见。常因足癣所致。A、皮下浅层淋巴管炎：一条或多条红线，中医称红丝疔，触之硬且有压痛；B、皮下深层淋巴管炎：不出现红线，但患肢肿胀，有条形触痛区。急性淋巴管炎和淋巴结炎(acute lymphangitis and lymphadenitis)急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎和急性淋巴结炎l处理原则:卧床休息，患肢抬高。局部用50%硫酸镁湿热敷。全身应用抗菌药物，青霉素可首选，过敏者用磺胺。症状控制后，继续用药35天，以防复发。.接触丹毒病人或是换药后,应洗手、消毒,防止接触性传染。积极治疗手、足癣。脓肿（abscess）脓肿第三节 手部化脓性感染 手部的擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。一、甲沟炎 甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎 甲沟炎（paronychia）l治疗：感染初期，脓肿未形成：热敷或浸泡，鱼石脂软膏、金黄散糊外敷或超短波、红外线等理疗。口服头孢拉定等抗菌药。脓肿形成：切开引流，应用抗菌药物。甲下积脓，开窗引流，必要时拔甲。v拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后34月能重新生长。甲沟炎（paronychia）脓性指头炎（felon）l 定义：手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染。l 临床表现:初期，感染指头发红，轻度肿胀，刺痛；初期，感染指头发红，轻度肿胀，刺痛；继而肿胀加重,剧烈跳痛，伴畏寒发热、全身不适畏寒发热、全身不适感染更重时，局部缺血坏死，疼痛减轻，皮肤转白感染更重时，局部缺血坏死，疼痛减轻，皮肤转白晚期，末节指骨缺血坏死、形成慢性骨髓炎。脓性指头炎（felon）治疗：初期：外敷鱼石脂软膏，或将患指套入内装金黄散糊剂的胶皮指套，悬吊前臂平置患手。给予青霉素等抗菌药物。搏动性跳痛时：及时切开减压引流。不能等待脓肿形成！切口选择：指头侧面纵切口，不要超过末、中指节交界处的横纹，以免损伤腱鞘，必要时对口引流。脓性指头炎（felon）病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎（1）患指疼痛剧烈，活动受限（2）患指除未节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张（3）患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状（4）患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍（5）患指沿腱鞘部位均有明显压痛（6）常伴有全身症状，滑液囊感染全身症状较重临 床 表 现四、手掌深部间隙感染临床症状：掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。手掌深部间隙感染常伴有全身症状，发烧至3839，白细胞计数明显增高治疗：早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢谢 谢！第四节 全身性外科感染 脓毒症（sepsis)：是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。全身炎性反应综合症（SIRS）：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。病因：细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染 肠源性感染临床表现：（一）脓毒症的共同表现1.起病急、发展快、高烧40-41。2.头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），3.呼吸困难，脉搏细速。4.肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。5.代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。6.白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，7.血细菌培养阳性。8.出现感染性休克（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或 低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。3、真菌 外科真菌感染中要注意白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌感染。属于条件性感染。在持续使用抗生素、特别是广谱抗生素。基础疾病重，加上使用激素、免疫抑制剂等。长期留置静脉导管。可经血行播散。曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性，导致血管栓塞，组织坏死。治疗：v 原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。v 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合 用药。v 支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。v 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等。一、破伤风(tetanus)由破伤风杆菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10。病因：主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。第五节 有芽胞厌氧菌感染发病机理 破伤风杆菌痉挛毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖横纹肌紧阵发性痉挛a 运动神经系统抑制交感神经大汗血压不稳心率增速临床表现：1、潜伏期：24小时30日甚至数月，平均为610日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高2、前驱期：乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时3、症状期：（）全身型：典型的横纹肌痉孪性抽搐，顺序：先从嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋问肌。“苦笑脸”“角弓反张”“呼吸困难、窒息死亡”（2）局部型：仅限于创伤部位的肌肉破伤风的诊断和鉴别诊断l 诊断：受伤史和临床表现l 鉴别诊断：1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 颞下颌关节炎、子癫、癔病等。破伤风的并发症l 骨折l 尿潴留l 窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致l 肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因l 酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）l 循环衰竭破伤风的预防：1正确处理伤口及时彻底清创，清除异物，敞开伤口，充分引流。2免疫注射：自动和被动（破伤风抗毒素:TAT）15003000u，脱敏注射3抗生素：消灭伤口内混合感染的细菌，抑制破伤风杆菌破伤风的治疗：一、消除毒素来源 伤口处理、H2O2、青霉素二、使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 TAT:2000030000u或人体破伤风免疫球蛋白 30006000u 三、控制和解除痉挛 隔离、安定、冬眠合剂四、防治并发症 保持呼吸道通畅，水、电平衡 与营养，预防继发感染与并发症。病因及病理：G+厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭二、气性坏疽(gas gangrene)为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。也称梭状芽胞杆菌性肌炎临床表现：全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红-紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1伤口剧痛，肿胀迅速2皮肤苍白，捻发音3严重毒血症状及进行性贫血4分泌物涂片检查有大量G+杆菌5X线检查伤口肌群间有气体预防：1早期彻底清创2大剂量抗菌素治疗:1严格隔离和消毒2全身支持，抗菌药物的应用。3手术治疗：充分暴露伤口，广泛切开深筋膜，充分引流，迅速切除病变组织，忌用止血带 4高压氧治疗：抑制厌氧杆菌的繁殖生长。第六节 外科应用抗菌药的原则 预防性应用抗菌素的主要适应症：1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染 和软组织破坏的创伤。2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手 术治疗时。5、进行人造留置物手术。6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。抗菌素选择的原则：1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。5、根据表13-1对不同类细菌选择首选药物。谢 谢！