护理文书-课件.ppt

护理文书的概念护理文书的概念v临临床床护护理理文文书书是是指指护护士士在在临临床床活活动动过过程程中中形形成成的的全全部部文文字字、符符号号、图图表表等等资资料料的的总总和和，是是护护士士在在观观察察、评评估估、判判断断病病人人护护理理问问题题，及及为为解解决决病病人人问问题题而而执执行行医医嘱嘱、护护嘱嘱或或实实施施护理行为过程的记录。护理行为过程的记录。临床护理文书书写基本原则临床护理文书书写基本原则1v1.符符合合卫卫生生部部病病历历书书写写基基本本规规范范及及广广东东省省病病历书写规范历书写规范的要求的要求v2.符合符合护理工作管理规范护理工作管理规范（广东省卫生厅编）、（广东省卫生厅编）、v3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷v4.客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整v5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程v6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平自身的特点、专业内涵和发展水平临床护理文书书写基本原则临床护理文书书写基本原则2v7.护护理理文文书书书书写写的的时时间间：护护理理文文书书书书写写应应当当体体现现实实时时性性，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写v8.护护理理文文书书书书写写的的场场所所和和方方式式。各各类类护护理理文文书书书书写写场场所所应应当当随随着着流流动动护护理理工工作作站站（车车）前前移移到到病病房房或或任任何何护护理理场场所所。护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记v9.护护理理文文书书的的书书写写方方式式要要体体现现和和适适应应临临床床还还是是分分层层管管理理、连连续排班和责任制全人护理工作模式续排班和责任制全人护理工作模式v10.明确权限和职责，明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责谁执行，谁签字，谁负责v11.健全临床护理文书书写和管理制度健全临床护理文书书写和管理制度v12.在在建建立立前前瞻瞻性性护护理理文文书书质质量量管管理理的的同同时时，充充分分发发挥挥护护理理文文书书质质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进量评价的作用，促进护理文书质量持续改进护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求2v4.护护理理文文书书应应当当由由相相应应的的护护士士签签全全名名，并并清清晰晰容容易易辨辨认认。实实习习生生或或试试用用期期护护士士书书写写的的护护理理记记录录，由由持持有有护护士士执执业业资资格格证证并并注注册册的的护护士士审审阅阅后后签签名名方方可可生生效效。进进修修护护士士由由护护理理部部根根据据其其胜胜任任本本专专业业工工作作的的实实际际情情况况做做出出认认定定后后方方可可书书写写护护理理记记录录；认认定定前前，进进修修护护士士书书写写的的护护理理记记录录必必须须由由本本院院执执业业护护士士修修改改后后并签名。并签名。v5.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘制用蓝色及红色温、脉搏曲线的绘制用蓝色及红色。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求3v6.为为确确保保病病人人安安全全而而设设计计的的各各种种安安全全警警示示，如如药药物物过过敏敏，防防跌跌倒倒，防防坠坠床床，防防烫烫伤伤，防防自自杀杀等等，提提供供给给病病人人时时要要在在护护理理记记录录中中写写起起始时间。始时间。v7.实实施施特特殊殊护护理理技技术术前前，有有必必要要时时签签署署患患者者知情同意书。知情同意书。v8.因因抢抢救救而而未未及及时时书书写写的的记记录录，有有关关人人员员应应在抢救后在抢救后6小时内小时内及时及时据实补记据实补记。护理文书管理制度护理文书管理制度1v1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。v2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长，程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长，高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。改下级护士书写的护理记录。护理文书管理制度护理文书管理制度3v5.护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理文书或记录必须按照文书或记录必须按照医疗机构病历管理规范医疗机构病历管理规范的的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。并保存。v6.可复印的护理资料：可复印的护理资料：体温单、护理记录单、手术体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；专科护理记录单；不可复印的护理资料：首次护理不可复印的护理资料：首次护理记录单、专科护理单、交班本。记录单、专科护理单、交班本。护理文书管理制度护理文书管理制度4v7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签字谁执行谁签字”的规定，各种执行单保管的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。v8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过院护理部护理理文书书写格式的要求，经过院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意备案质量管理委员会和专科护理委员会同意备案后，方可在临床使用。后，方可在临床使用。体温单的记录法：体温单的记录法：v楣栏及日期、日数、时间的填写要求：楣栏及日期、日数、时间的填写要求：v一一、楣楣栏栏：姓姓名名、年年龄龄、性性别别、入入院院日日期期、病病区区、床床号号、住住院院号号。入入院院日日期期填填写写格格式式为为年年-月月-日日，例例如如：2003-01-10。转转科科/床床的的填填写写格格式式：在在楣楣栏栏原原病病区区后后加加箭箭号号“”并并写写上上转转至至的的病病区区/床床。例例如如：病病人人从从消消化化内内科科转转入入胃胃肠肠外外科科，病病区区：消化内科消化内科胃肠外科，床号：胃肠外科，床号：1530v二二、日日期期：每每页页一一日日填填写写格格式式为为年年-月月-日日（例例如如：03-3-28），其其余余6天天，只只填填表表写写日日期期；如如遇遇到到新新的的月月份份，应应填填月月日日（例如：（例如：4-20)4-20)，遇到新的年度，填写年，遇到新的年度，填写年-月月-日日v三、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。三、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。4040横线以上的内容填写横线以上的内容填写横线以上的内容填写横线以上的内容填写（红笔红笔红笔红笔）：）：）：）：在相应的时间内，纵向顶格填写入院、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手出院、转入、手术、分娩、死亡，除手出院、转入、手术、分娩、死亡，除手出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其它均应写出相应时间，术不写时间外，其它均应写出相应时间，术不写时间外，其它均应写出相应时间，术不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病要求具体到时和分，转入时间由转入病要求具体到时和分，转入时间由转入病要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号区填写，转入与转入时间之间的竖折号区填写，转入与转入时间之间的竖折号区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。时间用占一格。时间用占一格。时间用占一格。时间用24242424小时制。小时制。小时制。小时制。4040横线以下的内容填写：横线以下的内容填写：横线以下的内容填写：横线以下的内容填写：体温记录法：体温记录法：体温记录法：体温记录法：1 1、体温每小格体温每小格体温每小格体温每小格0 0。2 2。2 2、体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑（蓝）圆圆表示肛温。（蓝）圆圆表示肛温。（蓝）圆圆表示肛温。（蓝）圆圆表示肛温。3 3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线上不必连接若体温在粗线上不必连接若体温在粗线上不必连接若体温在粗线上不必连接。5 5、如体温低于如体温低于如体温低于如体温低于3535，则在，则在，则在，则在3535以下用黑（蓝）以下用黑（蓝）以下用黑（蓝）以下用黑（蓝）笔写笔写笔写笔写“体温不升体温不升体温不升体温不升“。6 6、患者体温突然上升或下降应予复试，复试患者体温突然上升或下降应予复试，复试患者体温突然上升或下降应予复试，复试患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母文字母文字母文字母“V V”表示核实。表示核实。表示核实。表示核实。7 7、患者如拒测或因外出进行诊疗话动以及请患者如拒测或因外出进行诊疗话动以及请患者如拒测或因外出进行诊疗话动以及请患者如拒测或因外出进行诊疗话动以及请假而未测体温，在假而未测体温，在假而未测体温，在假而未测体温，在34-3534-35之间用黑（蓝）笔之间用黑（蓝）笔之间用黑（蓝）笔之间用黑（蓝）笔写写写写“拒测拒测拒测拒测”、“外出外出外出外出”、“请假请假请假请假”，前后两次，前后两次，前后两次，前后两次体温断开不连接。体温断开不连接。体温断开不连接。体温断开不连接。脉搏记录法：脉搏记录法：脉搏记录法：脉搏记录法：1 1、脉搏记录每小格表示脉搏记录每小格表示脉搏记录每小格表示脉搏记录每小格表示4 4次。红圆点表示脉搏率（次次。红圆点表示脉搏率（次次。红圆点表示脉搏率（次次。红圆点表示脉搏率（次/分），分），分），分），红圆圈表示心率（次红圆圈表示心率（次红圆圈表示心率（次红圆圈表示心率（次/分）。分）。分）。分）。2 2、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必连接。连接。连接。连接。3 3、脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表示。温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表示。温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表示。温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表示。4 4、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。尾用红线相连。尾用红线相连。尾用红线相连。呼吸记录法：呼吸记录法：1、呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。根据病情需要执行并记录。2、呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，新启页也应先上后下。新启页也应先上后下。3、人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在35以下，相应的时间格内写上以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助呼吸停辅助呼吸”。下栏内容的填写：下栏内容的填写：下栏内容的填写：下栏内容的填写：1.1.1.1.下栏内容包括：总入液量、排出量下栏内容包括：总入液量、排出量下栏内容包括：总入液量、排出量下栏内容包括：总入液量、排出量(大便、尿量、其它大便、尿量、其它大便、尿量、其它大便、尿量、其它)、血压、血压、血压、血压mmHgmmHg、体、体、体、体重重重重kgkg、皮试、其它等。、皮试、其它等。、皮试、其它等。、皮试、其它等。2.2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（下栏各项除皮试阳性用红笔填写（下栏各项除皮试阳性用红笔填写（下栏各项除皮试阳性用红笔填写（十十十十）外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因己注明单位，只填写数字即可。己注明单位，只填写数字即可。己注明单位，只填写数字即可。己注明单位，只填写数字即可。3.3.3.3.总入液量、排出量记录法：根据护理常规总入液量、排出量记录法：根据护理常规总入液量、排出量记录法：根据护理常规总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，每或医嘱分次记录时，每或医嘱分次记录时，每或医嘱分次记录时，每2424小时统计一次总量小时统计一次总量小时统计一次总量小时统计一次总量（mlml），并将总量填入体温单下栏的），并将总量填入体温单下栏的），并将总量填入体温单下栏的），并将总量填入体温单下栏的“总入总入总入总入液量液量液量液量”、“排出量排出量排出量排出量”栏内。观察、测量和记栏内。观察、测量和记栏内。观察、测量和记栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。录时，保证时间和量的准确。录时，保证时间和量的准确。录时，保证时间和量的准确。4.4.尿量记录法：如为导尿，尿量则以尿量记录法：如为导尿，尿量则以尿量记录法：如为导尿，尿量则以尿量记录法：如为导尿，尿量则以“/c/c”记记记记录之。小便失禁时用录之。小便失禁时用录之。小便失禁时用录之。小便失禁时用“*”字表示。字表示。字表示。字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便的记录方法：1、灌肠后排便灌肠后排便1次，记录为：次，记录为：1/E2、灌肠后无大便，记录为：灌肠后无大便，记录为：0/E3、灌肠前有灌肠前有1次大便，灌肠后又有次大便，灌肠后又有大便大便2次次,记录为记录为 4、清洁灌肠后大便多次，记录为：清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E 血压、体重：血压、体重：按护理常规、病情或医嘱测量并记按护理常规、病情或医嘱测量并记录，每周至少一次。入院当天应有录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别期间因病情不能测量体重时，分别用用“平车平车”或或“卧床卧床”表示。新生表示。新生儿每周称体重儿每周称体重2 2次，需增加年龄次，需增加年龄7 7天。天。1414岁以下的儿童可不测血压（或遵岁以下的儿童可不测血压（或遵医嘱）。医嘱）。其它：其它：根据医嘱或病情需要可将根据医嘱或病情需要可将24小时小时 痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。等记入其它栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。住院周数：用阿拉伯数字填写。4.手术病人手术病人T、P、R、BP测量常规测量常规：局麻术后常规测量局麻术后常规测量1次；全麻或其他麻醉病人每次；全麻或其他麻醉病人每30-60分钟分钟1次，直到病人清醒或血压稳定为止（或遵医嘱）次，直到病人清醒或血压稳定为止（或遵医嘱）。5.由急诊送入手术的病人：体温单上的入院时间以入由急诊送入手术的病人：体温单上的入院时间以入病房的时间为准，体温单上的病房的时间为准，体温单上的入院、手术入院、手术由病房护由病房护士填写（入院写第一格，手术写第二格）士填写（入院写第一格，手术写第二格）.6.BP的记录方法：的记录方法：QD/BID测得的血压记录在体温单测得的血压记录在体温单上上,TID以上的除早以上的除早7、晚、晚7的血压记录在体温单上，的血压记录在体温单上，其余血压受体温单格式的限制，应记录在护理护理其余血压受体温单格式的限制，应记录在护理护理单上。单上。医嘱单医嘱单v1.使用蓝（黑）笔书写使用蓝（黑）笔书写v2.眉栏填写完整，无涂刮，页码连接正确眉栏填写完整，无涂刮，页码连接正确v3.同一时间的医嘱可封头、封尾，中间用直线连接，同一时间的医嘱可封头、封尾，中间用直线连接，签全名，双人签名以分子为老师，分母为学生或下签全名，双人签名以分子为老师，分母为学生或下级护士级护士v4.取消医嘱医师、护士在空白处签名取消医嘱医师、护士在空白处签名v5.采用采用24小时制小时制v6.对有疑义或不符要求的医嘱，必须问清楚再执行对有疑义或不符要求的医嘱，必须问清楚再执行护理记录单书写说明护理记录单书写说明1v1.眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写v2.日期按日期按“年年-月月-日日”的格式填写，如的格式填写，如2013-7-18，时间采用，时间采用24小时制，具体到分钟，如小时制，具体到分钟，如“20：16”。v3.T、P/HR、R、BP按常规或遵医嘱记录，按常规或遵医嘱记录，只写数字，不写单位只写数字，不写单位v4.意识状态：以意识状态：以“清醒、嗜睡、昏睡、浅昏清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄迷、深昏迷、谵妄”来描述来描述护理记录单书写说明护理记录单书写说明2v5.出入量：在出入量：在“出出/入入”栏内记录内容可简化，栏内记录内容可简化，可不必写具体药名，只写可不必写具体药名，只写“静滴静滴”“500”、“稀饭稀饭”“200”、“尿尿”“800”就可；每就可；每天天7:00进行进行24小时总结或根据医嘱小时总结或根据医嘱4小时、小时、12小时小结。小时小结。护理记录单书写说明护理记录单书写说明3v6.自选部分自选部分:病情观察和护理措施可根据医嘱病情观察和护理措施可根据医嘱和病情在空格处添加，责任护士或高级责任和病情在空格处添加，责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和患者的实际要求提护士应该根据专科特点和患者的实际要求提出观察的项目，以指导各班护士观察记录，出观察的项目，以指导各班护士观察记录，保证护理工作的连续性，护理措施应根据观保证护理工作的连续性，护理措施应根据观察的项目，正确落实，并有效果观察。察的项目，正确落实，并有效果观察。护理记录单书写说明护理记录单书写说明4v7.特殊情况记录栏：使用医学术语，顶格书特殊情况记录栏：使用医学术语，顶格书写，体现写，体现“实时性实时性”、“连续性连续性”、特殊检、特殊检查、治疗、倾入性护理操作要有记录，或有查、治疗、倾入性护理操作要有记录，或有告知书（导尿、插胃管、中心静脉置管等）。告知书（导尿、插胃管、中心静脉置管等）。各种警示有记录，并注明起止时间（病危、各种警示有记录，并注明起止时间（病危、重、禁食、一级护理等）重、禁食、一级护理等）专科护理单的选择专科护理单的选择v1.ADL评估单评估单v2.压疮评估单压疮评估单v3.跌倒护理单跌倒护理单v4.疼痛护理单疼痛护理单v5.DVT护理单护理单v6.输血护理单输血护理单v7.侯产记录单等。侯产记录单等。v根据专科特点自行选用根据专科特点自行选用入院评估单、出院小结入院评估单、出院小结v1.由责任护士当班完成由责任护士当班完成v2.内容完整、无缺项、漏项、无涂改内容完整、无缺项、漏项、无涂改v3.资料收集准确、完整，体现专科特点资料收集准确、完整，体现专科特点v4.有签名和时间有签名和时间各科护理记录单各科护理记录单