基本医疗保险相关政策解读.ppt

基本医疗保险相关政策解读基本医疗保险相关政策解读泸州市龙马潭区人力资源和社会保障局 张应鸿企业职工基本医疗保险一、缴纳标准二、个人帐户划入 三、缴费年限的规定四、医疗保险关系转移五、起付线、封顶线和报销比例六、转诊转院和异地就医七、高额中段补充医疗保险一、缴纳标准（一）缴费基数：1、企业职工参加养老保险的缴费基数：企业全部职工工资的总和。如果企业职工工资总和低于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以上年度全市在岗职工平均工资80%作为缴费基数。如果企业职工工资总和高于上年度全市在岗职工平均工资200%的，以上年度全市在岗职工平均工资的200%作为缴费基数。2、以个体身份参加医疗保险的缴费基数：个体身份参加医疗保险的缴费基数是上年度全市在岗职工平均工资。（二）缴费比例 1、在岗职工参加养老保险的缴费比例为9%，其中企业承担7%，个人承担本人工资的2%。2、以个体身份参加养老保险的缴费比例为9%或6%。举例：在岗职工个人承担金额 某职工月工资是1000元，而2010年市月平均工资的80%是1710元（25649元1280%）,那么职工个人每月该承担多少呢,是1000元的2%,还是1710元的2%？本人工资低于上年度全市在岗职工平均工资80%的，那么，这位职工个人每月所承担的缴费金额就是上年度全市在岗职工月平均工资80%的2%，也就是每月个人承担缴费金额是34.2元（17102%）。本人月工资高于全市在岗职工月平均工资200%的，按本人月实际工资的2%缴纳。举例：在岗职工参保，单位和个人各承担的金额 单位承担金额：如某企业的月工资总额(人均)低于或等于1710元（256491280%），企业每月为每位职工应承担金额为119.7元（17107%）。如某企业的月工资总额(人均)等于或高于4274.8元（2564912200%)，企业每月为每位职工应承担金额为299.24元（4274.87%）。个人承担金额个人承担金额 如果某人月工资低于1710元，那么个人月缴费金额是34.2元（17102%）。如果某人月工资高于1710元，那么个人月缴费金额本人月工资2%。举例：举例：以个体身份参保的缴费金额以个体身份参保的缴费金额l如果选择的缴费比例是9%，那么今年的年缴费金额是2304元（256499%）；l如果选择的缴费比例是6%，那么今年的年缴费金额是1536元（256496%）。二、个人帐户划入 个人帐户划入的比例是根据年龄段确定的，其具体比例为：30岁以下，比例为2.7%；31岁至50岁，比例为3.05%；51岁以，比例为3.4%；退休人员（是指办理了养老保险退休的，并且办理了医疗保险手续的），比例为4%。参保缴费比例为6%的，没有个人帐户。三、缴费年限的规定 退休后累计缴费最低年限必须达到男30年，女25年。实际缴费年限不得低于10年。举例：怎样计算医疗保险的缴费年限 张某,男,国有企业正式职工,1971年1月下乡,1978年招工返城,98年12月因单位破产下岗,企业于97年1月起已为张某缴纳医疗保险费至1998年12月，下岗后未及时以个体身份缴纳医疗保险费，而2000年1月起才开始续保缴费的，2004年12月达到法定退休年龄，并办理了退休手续，张某在办理退休手续后，怎样办理医疗保险关系？举例：退休后怎样办理医疗保险 张某的医疗保险视同缴年限是从71年1月至96年12月,共26年。实际缴费年限是单位缴纳的97年1月至98年12月和个人参保缴费的2000年1月至2004年12月(1999年未缴费，因此按前后实际缴费年限合并计），共7年。按照实际缴费不能低于10年的规定，虽然张某退休时视同缴费年限与实际缴费年限之和是33年，超过了缴费年限男不低于30年的规定，但实际缴费年限只有7年，因此，张某办理办体手续后,办理医疗保险关系时,可以以2004年的缴费标准，一次性补缴3年的医疗保险费,也可逐年缴纳05年、06年、07年的医疗保险费,于07年12月办理缴费期满,不再缴纳医疗保险费。但需办理相关手续,方可连续享受医疗保险待遇,否则属中断医保关系，停止享受医疗保险待遇。四、医疗保险关系转移 目前，医疗保险关系转移只能市内各县区之间转移。五、起付线、封顶线和报销比例 (一）起付线：俗称门槛费，就是参保人员生病住院后，按医院等级不同，报销医疗费用时的起付标准。1、在职人员：三级医院500元,二级医院400元,一级医院300元。2、退休人员：比在职人员依次降低100元。3、一年内多次住院的,起付标准依次降低50元,最多降低100元。（二）封顶线 封顶线：就是全年在医疗保险基金中最高支付限额。目前，我区的最高封顶线是14万元。（三）报销比例 报销比例:按一定比例给予医疗费用的报销。1、在职人员:三级医院80%,二级医院85%,一级医院90%。2、退休人员:三级医疗88%,二级医院92%,一级医院96%。举例：举例：报销医疗费用报销医疗费用 王某属退休人员,生病后在泸医附院住院治疗,医疗费用共20万元（含不可报销医疗费用2万元),那么王某的起付线是多少元？报销比例是多少？报销医疗费用多少元？泸医附院是三级医院,按照政策规定,王某的门槛费是400元，也就是说王某在报销医疗费用时，总医疗费用20万元中减去不可报销的医疗费用2万元和门槛费400元，然后再按三级医院的报销比例88%给予报销医疗费用。可报销医疗费用158048万元，但因封顶线是14万元，因此王某报销的医疗费用是14万元。六、转诊转院和异地就医 （一）转诊转院就是按规定转到市外就医或市外转至市内就医的。1、报销比例:在市内就医的,报销比例不变；在市外就医的，在职人员75%，退休人员80%。2、门槛费：只按其中最高的一个门槛费标准执行。（二）异地就医 异地就医就是居住地与参保地不在同一地的，生病后需在居住地就医的。按规定办理了异地就医手续的，并在指定医院就医的，门槛费、封顶线和报销比例与市内同等级医院就医执行的标准相同。七、高额中段补充医疗保险 高额中段补充医疗保险是对基本医疗保险的补充。年缴费金额为140元。（一）高额补充医疗保险 一年内(含一次)报销医疗费用超过封顶线的人员,可在中国人寿保险公司对超出封顶线以外的可报销医疗费用进行补充报销,报销比例为90%。举例：举例：报销高额补充医疗保险报销高额补充医疗保险 前面举例的退休职工王某,在医学院附属医院住院治疗的医疗费其20万元，按规定已在医疗基金中报销了最高支付限额14万，王某参加了高额中段补充医疗保险，可在中国人寿保险公司补充报销多少元？根据王某的情况看,在扣除2万元非基本医疗费用和400元门槛费后，王某还有超出封顶线（14万元）以外的可报销医疗费用3.96万元（20万元2万元400元14万元）未得到报销。按高额补充医疗保险的报销范围和报销比例，王某可在中国人寿保险公司高额补充报销医疗费用35640元（3.96万元90%）。（二）中段补充医疗保险 每次报销医疗费用后(报销费用未超过封顶线),对首先自付和统筹自付进行补充报销。报销比例为50%。举例：举例：报销中段补充医疗保险报销中段补充医疗保险 退休职工李某,在医学院附属医院住院治疗的医疗费用共10万元（含非基本医疗费用1万元），如果参加了高额中段补充医疗保险，李某可在中国人寿保险公司补充报销多少元？李某在医疗基金中报销的医疗费用是78848元（10万元1万元400元）88%，那么可报销医疗费用中未报销的医疗费用就是10752元（10万元1万元400元78848元）。按中段被充医疗保险的报销范围和报销比例,李某可在中国人寿保险公司中段补充报销医疗费用5576元（10752元+400元）50%。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险一、缴费标准二、起付线、最高支付限额和报销比例三、转诊转院和异地就医一、缴费标准 1、学生和未满18周岁非在校少年儿童年缴费金额15元。其中属低保对象、重度残疾的学生儿童、低收入家庭未成年人不缴费。2、18周岁以上非从业城镇居民年缴费金额170元。其中属低保对象、重度残疾人和低收入家庭60岁上老年人缴费金额80元。3、“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人）不缴费。二、起付线、最高支付限额和报销比例 1、起付线（门槛费）：三级医院500元，二级医院400元，一级及未达到等级的医院200元，社区卫生服务中心100元，异地就医住院800元。2、最高支付限额（封顶线）：一个统筹年度内每人最高支付限额为8.2万元。3、报销比例：三级医院65%，二级医院75%，一级及未达到等级的医院80%，社区卫生服务中心90%，异地就医65%。实行二次报销 二次报销：就是在一个统筹年度内住院基本医疗用(含起付标准)个人负担超过5000元以上的，在封顶线内的，符合支付范围的个人负担部分再按40%的比例报销。三、转诊转院和异地就医 （一）转诊转院 1、转诊转院：在市内就医的，报销比例不变；在市外就医的报销比例为65%。2、门槛费：只按最高一级门槛费标准执行。（二）异地就医：门槛费为800元，报销比例为65%。