2023卒中相关非运动症状处理（全文）.docx

2023卒中相关非运动症状处理(全文)随着脑血管病治疗手段的精进，中国卒中患者的死亡率不断下降，越来越 多的卒中患者得以长期生存。卒中相关非运动症状给长期生存的卒中患者 带来很多困扰，严重影响患者的预后和生活质量。卒中相关非运动症状需 要多学科团队共同参与管理。为此多学科专家编写了相关共识，形成对卒 中相关非运动症状临床诊疗和管理的建议，以期更加规范地服务于卒中患 者。卒中相关前庭症状推荐建议(1 )卒中是引起前庭症状的重要原因，前庭症状的持续存在可能延缓卒 中患者其他功能的恢复。(2)发作性孤立性前庭症状可能是卒中的先兆，短暂性孤立性头晕/眩晕 被认为是后循环卒中最常见的先兆症状之一。发作性前庭症状还可能预示 着前循环卒中的发生。(3)不同部位后循环卒中所致前庭症状的特点、严重程度和持续时间存 在差异；前庭症状并非为后循环卒中所特有。(4 )床旁体格检查、实验室检查、脑部影像学检查以及前庭功能检查有 助于前庭症状的病因鉴别。(5)根据卒中后前庭症状的残留情况，需考虑是否合并持续性姿势-知觉 性头晕(PPPD 1(6)脑白质病变可能与较高的头晕或眩晕风险相关，但老年人的慢性前 庭症状不应简单归因于脑白质病变，还有可能为前庭周围性疾病所致，需 注意鉴别。卒中后情绪及精神症状推荐建议(1 )卒中后焦虑、抑郁常见，与卒中前抑郁情况、卒中的严重程度、卒 中累及部位、住院时间、出院时的残疾程度以及社会支持体系高度相关。 对卒中患者进行定期评估、精准筛查和积极干预非常必要。(2)卒中后疲劳、淡漠症状常被忽视，既可单独存在，又可以伴随其他 情感精神症状同时存在。需要全面评估、教育和综合干预。(3)卒中后谑妄增加不良预后风险。消除澹妄可能的促发因素是减少澹妄和不良结局的关键。卒中相关认知障碍推荐建议(1 )卒中后认知障碍(PSCI)是指在卒中事件后出现并持续到6个月时 仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，以执行功能障碍、记忆障碍、 注意障碍、定向力障碍、失语等为主要表现。(2 )脑小血管病是PSCI发生的主要原因,其中微梗死和脑白质高信号与 PSCI最相关。(3 ) PSQ不可干预因素主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特 征；可干预因素主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症。(4 ) PSCI的明确诊断需要临床、影像、神经心理3个方面的评估。PSCI 的认知评估应在卒中发生后尽早进行。(5 PSQ治疗的主要目的是延缓认知功能的进一步下降、提高认知水平、 改善精神行为症状和提高日常生活能力。卒中相关营养标准化管理推荐建议(1 )所有卒中患者均应在住院后24h内接受营养状态和营养风险评价及吞咽障碍的筛查(饮水试验1(2)对于卒中后存在高营养风险或不能通过自主经口进食获得足够营养 的卒中患者，需要考虑营养支持治疗。(3)在实施营养支持治疗前，卒中患者均应通过经验证的营养风险筛查 量表(如营养风险筛查2002、和危重症营养风险评分等)筛查营养风险。(4)选择营养支持治疗途径时，应首先考虑肠内营养。当卒中患者肠内 营养存在禁忌证、不可实施或不能满足热量和蛋白质需求时，可考虑肠外 宫养。(5 )急性卒中患者应在发病7d内开始胃肠道内营养。需管饲肠内营养支 持治疗时，应首先选择鼻胃管或口胃管进行肠内营养支持治疗。(6)对于需要营养支持治疗的卒中患者，肠内营养支持治疗应在住院后 2448h内开始启动。应用鼻胃管超过4周时，可考虑经皮内镜胃造痿肠 内宫养。(7)对于需要营养支持治疗的卒中患者，虽然肠内营养支持治疗应在住 院2448h内开始启动，但达到营养支持治疗目标的时间尚不确切。建 议根据患者耐受情况，于接受肠内营养支持治疗后数日内逐渐达标。(8)当卒中患者肠内营养存在禁忌证、不可实施或不能满足热量和蛋白 质需求时，应尽快实施肠外营养。联合应用肠内营养和肠外营养进行营养 支持治疗时，当经肠内营养能够达到热量和蛋白质需求的60%时，可以逐 渐停用肠外营养。(9 )卒中后营养标准化管理，推荐"营养风险筛查(Sere ening )营养 状态评估(Assessment) 一营养支持方案制订(Plan )营养支持方案 实施(Intervention )监测和随访(Monitoring )"的 SAPIM 模式。卒中相关睡眠障碍推荐建议(1 )卒中相关睡眠障碍可以表现为多种类型，其中失眠、睡眠呼吸障碍、 快速眼动睡眠行为障碍(RBD 1日间思睡、不宁腿综合征(RLS ) /卒中 相关睡眠中周期性肢体运动(PLMS )及昼夜节律失调较为常见，既可以 表现为单一类型，也可以表现为多种类型共病。诊断与鉴别诊断需要结合 卒中部位、临床特点、相关量表及多导睡眠监测(PSG I睡眠中心外监测、 多次睡眠潜伏期试验等多种手段综合判断。(2)卒中相关失眠的药物治疗需要考虑对原发疾病的不利影响，谨慎使 用。强调睡眠卫生教育的重要性。慢性失眠推荐失眠认知行为治疗。(3 )卒中相关的睡眠呼吸障碍强调体位干预、持续气道正压通气(CPAP ) 治疗，必要时进行机械通气治疗。谨慎使用镇静催眠药物。(4 )卒中相关RBD强调建立安全的睡眠环境，考虑到卒中原发病的潜在 风险，氯硝西泮需小剂量、谨慎使用。(5 )卒中相关RLS/PLMS的治疗建议纠正可能的铁缺乏，药物治疗推荐 普瑞巴林、加巴喷丁、多巴胺受体激动剂等。(6)卒中相关的日间嗜睡及昼夜节律失调强调生活方式管理及多种非药 物治疗手段。卒中后疼痛的诊断和治疗推荐建议(1 )临床中应重视对卒中后疼痛(PSP )的识别和评估,注意区分PSP 的各个亚型。对PSP的识别和干预可以改善患者的生活质量，减少其他卒 中非运动症状的发生。(2)诊断主要依赖于卒中病史以及卒中后出现的各种症状、临床表现综 合诊断。(3 )卒中后早期进行积极、正确的康复治疗,可以预防和减少各型PSP 的发生。(4 )推荐采用包括药物治疗、康复治疗、物理治疗及介入治疗、手术治 疗等多学科结合的方式来综合治疗各种类型的PSP。卒中相关呼吸循环症状推荐建议(1 )卒中诱导的免疫抑制和吞咽困难是卒中相关性肺炎(SAP )的重要 危险因素，其他危险因素包括年龄、性别、卒中严重程度、卒中类型、卒 中部位、意识水平、喂养方式、抑酸剂使用、入住重症监护病房以及合并 高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病和心房颤动病史。(2 ) SAP的治疗包括积极治疗原发病、气道管理、营养支持和针对病原 菌的抗感染治疗。(3 )对于SAP的高危人群，推荐采取抬高床头、吞咽训练及调整喂养方 式等措施预防SAP的发生，不推荐预防性使用抗感染药物。(4)卒中后心脏损伤通常发生在卒中后早期，主要表现为心肌梗死、心 力衰竭、心律失常和心脏骤停。(5)卒中后心脏损伤的主要病理生理机制包括交感神经过度活跃、下丘 脑-垂体-肾上腺轴、免疫和炎症反应以及肠道菌群失调。此外，岛叶梗死 也与卒中后心脏损伤相关。(6 )实验室检查可能发现心电图改变、左心室射血分数降低、室壁运动 异常以及心肌损伤标志物水平升高等异常。在卒中患者的急性期管理中, 需常规进行心电图、心肌损伤标志物、心脏超声检查，以早期发现心脏损 伤并及时处理。卒中相关皮肤病变推荐建议(1 )卒中患者容易继发压疮、药疹等皮肤问题。为了更好地诊治卒中患 者，神经科医师需要与皮肤科医师加强合作。(2 )卒中患者常存在特应性皮炎、银屑病、天疱疮、大疱性类天疱疮、化脓性汗腺炎等皮肤共病。(3 )动脉粥样硬化栓塞、结节性多动脉炎(PAN 系统性红斑狼疮、抗 磷脂综合征、Sneddon综合征、烟雾病等可同时存在于卒中与皮肤病变 患者中。(4 )神经纤维瘤、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛斯综合征等神经皮肤疾 病也可发生于卒中患者。整理自：北京脑血管病防治协会、卒中相关非运动症状多学科管理专家 共识编写委员会.卒中相关非运动症状多学科管理专家共识.中国卒 中杂志.2023.18:315-334.