治疗严重感染并发中毒性心肌病一例 PPT课件.pptx

SECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京医院 重症医学科贾佳起病S14岁男患S急性起病S头疼,高热,咳嗽S进展性呼吸困难S神志障碍生命体征SHR：155bpmSSpO2:78%SVentilator:PC=35cmH2O,PEEP=18cmH2O,FiO2=1.0SVt=240ml,RR=44SBP:96/55mmHgSNE increased to 2ug/kgmin in 4 hoursSCVP:12mmHg实验室检查SABG：Ph=7.13,PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg，Lac=3.2mmol/L,HCO3-=16mmol/LSNa+=124mmol/L,K+=6.0mmol/L,Cl-=91mmol/LSWBC=1.6x109/L;NE=83.3%;HB=112g/L;Plt=56x109/LSECG：all leads ST-T segment elevatedSCK:5048U/L,CK-MB:92U/LSPCT:100ng/ml,CRP:92mg/LCT scan on admitMain DiagnosisS急性重症肺炎S肺源性ARDSS2型呼衰S呼酸合并代酸S中毒性心肌病思考S循环衰竭的原因S感染？S心肌病？S乏氧？S采取何种模式辅助SVA-ECMOSVV-ECMOSepsis induced CardiomyopathySReversible temporary heart dysfunctionSEasily seen in sepsis,hypoxia,metabolic acidosisS表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。心肌电活动基本正常。S50%of the sepsis patients 1.Rosenberg EM,Crit Care Med,1991.Martin GR,J Thorac Cardiovasc Surg,1991.2.Parker MM,Shelhamer JH,Bacharach SL,et al:Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock.Ann Intern Med 1984;100:483490ECMO build upSFemoral Interjugular vein ECMOSSeldinger puncture techniqueSAnticoagulation with Unfractionated heparinSConfirm tube position with X-ray and ultrasound ECMO parameterSRotate：3200rpmSBlood flow：4.2L/minSGas flow:3L/min with oxygen concentration 80%SSaO2:99%,SvO2:65%-76%Ventilator parameterSFiO2:50%SPCV modeSPC=28cmH2O,PEEP=10cmH2O,PS=18cmH2OSVt=120-200mlSSedation with midazolam and sufentanilSNo neuromuscular blockers4-day ECMO ECMO参数日期转数（RPM）血流量（L/min）气流量（L/min）氧浓度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060Complication：Thrombocytopenia4/64/74/84/94/104/114/124/134/14020406080100120140160180Built upWeanStatus before wean ECMOSFever,T=38.6SPaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%)SAwakeSECMO paremeter:SFiO2=30%SGas flow=1.5LSBlood flow=3L4-114-144-174-214-285-4Treatment TimelineS4-10 wean from ECMOS5-1 wean from ventilationS5-12 wean from ICUS6-3 wean from hospitalCT scan on July 7,2014讨论SECMO模式选择：为何选择VV-ECMOS循环衰竭原因S心肌病S乏氧S呼吸机对于心功能的影响：SPEEP影响静脉回流S影响舒张功能Effect of VA-ECMOv 左心功能影响v 右心功能影响v 冠脉血流量影响Pre-load of left ventriclev血液由右心房ECMO动脉，左心室前负荷降低v双室功能不均衡时（右左），左室不能完全减负Post-load of left ventriclev随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；Bavaria JE,Ann Thorac Surg,1988.Right heart functionv减轻右心室前负荷，防止右心胀，促进右心功能恢复。v心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床结果。Marasco SF,Ann Thorac Surg,2010；Scherer M,Eur J Cardio-thorac Surg,2011.冠脉血流量 VA-ECMOv来源：80%-99%仍然来自于患者自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血。v流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少。冠脉血流量 VV-ECMOS来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血 S流量：量不变，质（氧含量）提高Role of VV-ECMO in cardiomyopathyS增加氧输送S改善脑供氧S改善冠脉供氧S降低右心后负荷S无循环支持功能S同时支持呼吸功能Role of VA-ECMO in cardiomyopathyS增加氧输送S支持循环功能S对于改善冠脉/脑供氧帮助不大S降低右心前负荷S为心功能恢复争取时间Take home messageS感染合并中毒性心肌病可行ECMO辅助治疗S熟悉每种方法的利弊，尤其是禁忌症S支持循环支持心脏S明确原发病是否可逆是治疗的基础S基于的良好器官代偿能力，要有足够的信心和耐心S祝贺大会取得圆满成功！祝贺大会取得圆满成功！SThank you!