心源性休克 PPT课件.ppt

心心心心 源源源源 性性性性 休休休休 克克克克 主讲人：郑勇副主任医师2016.6.23心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。广义的心源性休克：广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎 心室射血障碍：肺梗等 心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。一、病因一、病因二、临床表现：二、临床表现：（休克表现+基础病表现）1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现；3、基础（心脏）病的表现。（一）休克早期（一）休克早期 1症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（30ml/h）。2体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。3心脏病的症状及体征。（二）休克（中）期（二）休克（中）期 1症状：口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。2体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。3心脏病的症状及体征。（三）休克晚期（三）休克晚期 1症状：症状：DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。2体征：体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3心脏病的症状及体征。三、实验室与器械检查三、实验室与器械检查 AMI 并 心源性休克时，实验室及相关检查如下：1血流动力学监测：血流动力学监测：心脏指数（CI）2.0 L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）2.4 kPa（18mmHg）；中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR/SVR）1400 dyn.s.cm-5。心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）2心肌梗死血清心肌标志物检查：心肌梗死血清心肌标志物检查：肌钙蛋白，血清酶学等3 3肝、肾功能受损、肝、肾功能受损、DIC的实验室检测指标：的实验室检测指标：转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P4 4血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血K+、Na+等，PH值、PaO2、PaCO2 等；血乳酸浓度 5 5其他检查：（视病情、单位条件而定）其他检查：（视病情、单位条件而定）ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测 等四、鉴别诊断四、鉴别诊断 1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别；2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别 （参考“急性心肌梗死”节）。五、急性心肌梗死并心源性休克五、急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准：诊断参考标准：1血压下降：血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。3血流动力学改变（有条件的单位）：血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5 4 4排除其他原因所致血压下降：排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。六、治疗六、治疗（一）急性心肌梗死的治疗：（一）急性心肌梗死的治疗：溶栓和/或紧急PCI+Stent、CABG “A、B、C”药物治疗方案 心力衰竭、心律失常和休克的治疗（二）心源性休克的治疗：（二）心源性休克的治疗：1、补充血容量，视情况使用血管活性药物。2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP)4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及 DIC、继发性感染的发生等。1扩容疗法：扩容疗法：1 1、原因：、原因：（1）休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足；（2）心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）；（2 2）液体选择：胶体和晶体液并用）液体选择：胶体和晶体液并用 （1）首选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d，（2）无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,（3）再之后可选用5%10%GS液。急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml左右。2血管活性药物和正性肌力药物的应用：血管活性药物和正性肌力药物的应用：（1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用，及时纠正酸中毒才能发挥作用，剂量要适宜，使血压和脉压维持在合适水平，使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。同时进行病因治疗及其他抢救措施。（2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。间羟胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用，按12（DA）比例混合用药。去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。（3）正性肌力药物：）正性肌力药物：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。4、防治并发症和重要器官功能衰竭：、防治并发症和重要器官功能衰竭：包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。补充血容量补充血容量 血管活性药物血管活性药物(收缩血管药物收缩血管药物)的应用的应用 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 (IABP IABP)的应用的应用 水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护 原发病的治疗原发病的治疗(溶栓、溶栓、PTCA、CABG)等等小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗