CKD患者高血压管理 .ppt

李海燕李海燕主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。CKD患者高血压管理患者高血压管理德阳市人民医院肾内科李海燕慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题）是世界性的公共健康问题v美美国国国国家家健健康康和和营营养养调调查查（NHANES）数数据显示：据显示：20岁以上普通人群岁以上普通人群11患有患有CKDv我我国国资资料料显显示示：18岁岁以以上上人人群群中中CKD患患病病率率为为10.1%13.5背 景AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12NephrolDialTransplant2009;24:2117-21234高血压是CKD的常见病因和并发症ASH2010PPT:GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease高血压是CKD的常见病因高血压患者比例（%）CKD不同阶段合并高血压的比例DM：糖尿病HTN：高血压GN：肾小球性肾炎PKD：多囊肾KEEP:肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报5127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：130mmHg舒张压达标值：80mmHgClinicaChimicaActa2008;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧血压（mmHg）6 随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加6045-5930-4415-2915年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人年）数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）NatRevNephrol2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73）HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25发生率发生率(事件事件/1000患者患者.年年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要主要心血管事件心血管事件所有所有心肌梗死心肌梗死所有所有卒中卒中心血管心血管死亡死亡9.2272.94.74.09.53.516.4目前我国高血压治疗者控制率低中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%)难治性高血压约占高血压患者的15%20%知晓率治疗率控制率治疗者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)9中国肾科高血压达标率远低于心内科患者比率血压达标血压140/90mmHgp0.01p0.01ChinaSTATUS研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志2010;38(3):230-238.心内科肾内科10我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药ChinaSTATUS研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志2010;38(3):230-238.11JNC82013ESC/ESH高血压指南2KDIGO慢性肾病高血压和降压药物指南31.JNC7.2.JournalofHypertension2007,25:11051187.3.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.更多的降压，更多的获益严格控制血压目标血压：130/80mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEFORMANAGEMENTOFBLOODPRESSUREINCKDKidneyInternationalSupplements(2012)2,CKD定义 化验正常低值高值(微量白蛋白尿)极高值(白蛋白尿)2424小时排泄量小时排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐尿白蛋白肌酐比比 (ACR)(ACR)300 mg/g(男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定义白蛋白尿最新定义Levey AS,et al.Am J Kid Dis 2009;54:205NKF and FDA workshop 2009正常到轻度升高正常到轻度升高A1中度升高中度升高A2重度升高重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常规尿常规-+以上以上第一章：引言BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。CKD的定义测量血压的方法干预治疗：生活方式，药物白蛋白尿、蛋白尿BP的阈值与目标值预后：肾脏预后，心血管疾病预后第二章：生活方式和药物治疗forloweringbloodpressureinCKDNDpatients2.1:BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。(Not Graded)2.2:在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。(Not Graded)2.3:鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。KidneyInternationalSupplements(2012)2,347356;改变生活方式鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：推荐达到或维持健康的体质指数体质指数：2025（1D）除非有禁忌证，推荐低盐低盐饮食（钠2.0g/d，90 90 mmol/d,mmol/d,氯化钠 5g/d 5g/d）（1C）；在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼锻炼（1D）建议男性限制每日酒精摄入酒精摄入量不超过20g，女性不超过10g（1D）。低盐饮食推荐低盐饮食，每日摄入钠90mmol(2g)，相当于氯化钠5g，除非有禁忌症。(1C)推理：普通人群低盐饮食可以降低血压，CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI第三章：血压的管理AdultswithCKDNDwithoutDMAdultswithCKDNDwithdiabetesmellitusAdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant(CKDT)ChildrenwithCKDNDElderlywithCKDNDJNC指南：指南：历久弥新久弥新JNC1最早的国际大型高血压指南最早的国际大型高血压指南JNC2首次明确首次明确DBP治疗目标治疗目标JNC3首次将高血压按首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念水平分级；初步体现血压动态管理理念JNC4降压目标首次包括降压目标首次包括SBP水平水平JNC5将将SBP和和DBP分级标准统一，强调了分级标准统一，强调了SBP的重要性的重要性JNC7JNC8首次提出高血压前期概念；首次提出高血压前期概念；JNC6 明确阐述诊室外血压的作用明确阐述诊室外血压的作用最精简、最循证、最可操作的最精简、最循证、最可操作的JNC指南指南中国高血压指南的变化趋势中国高血压指南的变化趋势第一部中国高血压指南第一部中国高血压指南19991999年指南年指南年指南年指南第一部参考中国心血管流行病学及大规模第一部参考中国心血管流行病学及大规模RCT循证证据的指南循证证据的指南综合了各个指南的优势综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒中中的重要作用中中的重要作用20052005年指南年指南年指南年指南20102010年指南年指南年指南年指南中国实用乡村医生杂志中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52中国医学前沿杂志中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68JNC8第一次明确启动降压治疗第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的界值：是简化高血压诊治流程的第一步第一步启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南版本指南版本降压目标值降压目标值JNC13DBP90mmHgJNC46140/90mmHgJNC7140/90mmHg（普通高血压患者）（普通高血压患者）130/80mmHg（糖尿病或肾脏病患者）（糖尿病或肾脏病患者）JNC8140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者）患者）300mg/day),容易出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。低剂量(12.550mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。43小结我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧.CKD患者的降压治疗，主要目的是保护肾脏，减少蛋白尿，减缓肾功能不全进展的速度，同时减少心脑血管事件，降低死亡率。恰当的选择降压药物、联合用药是肾性高血压患者血压达标的最佳选择。指南大力倡导高血压的社会化管指南大力倡导高血压的社会化管理理患者家庭家庭（患者、（患者、家人）家人）社区（家庭医生）医院（医生、护士）JournalofHypertension2013,31:12811357Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;建立以患者为核建立以患者为核心，包括各个相心，包括各个相关方面的有效、关方面的有效、全方位的社会化全方位的社会化血压管理模式。血压管理模式。2013ESC/ESH指南、指南、2013AHA/ACC/CDC科学声明科学声明