抗菌药物临床应用指导原则 .ppt

抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原则指导原则指导原则分四个部分n抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物临床应用的管理n各类抗菌药物的适应症和注意事项n各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗6/16/2024第一部分抗菌药物临床应用基本原则n抗菌药物治疗性应用的基本原则n抗菌药物预防性应用的基本原则n抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则6/16/2024抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n细菌感染的初步诊断：症状：呼吸系统：寒战、发热、咳嗽、咳痰；消化系统：腹痛、腹泻；泌尿系统：发热，尿频、尿急、尿痛等。体征：体温高；肺部有干湿啰音；压痛、触痛等。血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高。尿常规：外观性状：血尿、脓尿、菌尿等。化学检查：尿蛋白。显微镜检查：白细胞、红细胞等。6/16/2024n细菌感染的确诊：病原学检查。n初步诊断或确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。n由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及肺部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。n缺乏细菌及上述微生物感染的证据，诊断不成立者，不能应用抗菌药物。n病毒感染者不宜应用抗菌药物。6/16/2024二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。n在开始抗菌治疗前留取相应标本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、脑脊液 等）送检，进行细菌培养和药敏试验。n在病原结果及药敏结果出来前，给予经验治疗。n药敏结果出来后，对疗效不佳的患者调整给药方案。6/16/2024三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 详见“各类抗菌药物适应症及注意事项”。6/16/2024四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。n品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。n剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大；单纯性下尿路感染应用较小剂量。n给药途径：轻度感染可口服，重症感染应静脉给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免。6/16/2024n抗菌药物局部应用的注意事项全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感染的局部应用。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可局部应用或外用。尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物。青霉素、头孢菌素不宜局部应用。氨基糖苷类不可滴耳（耳毒性）。6/16/2024n给药次数：时间依赖性抗菌药物青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。意义：当血药浓度大于4倍MIC时，杀菌效应达到了饱和程度，继续增加血药浓度，其抗菌效应不会增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，半衰期短一天给药多次。6/16/2024浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类意义：当血药浓度超过MIC，甚至达到810倍MIC时，可以达到最大杀菌效应。特点：有首次接触效应，有较长的抗生素后效应，疗效的关键是提高血药浓度。一天一次给药6/16/2024n疗程：一般用至体温正常、症状消失后72-96小时停药。败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程，防止复发。6/16/2024n抗菌药物的联合应用要有明确指征原病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的厌氧菌和需氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎和败血症等重症感染。6/16/2024需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时，应将毒性大的抗菌药物减量，如两性霉素B与氟胞嘧啶。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常2种药物联合，3种及3种以上仅用于个别情况，如结核病的治疗。6/16/2024n抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：1、繁殖期杀菌剂：内酰胺类2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、喹 诺酮类、多粘菌素类3、速效抑菌剂剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类4、慢效抑菌剂：磺胺类6/16/2024抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药原则：预防一、二种特定细菌引起感染时可能有效。如目的为防止任何细菌侵入，往往无效。在一段时间内预防感染可能有效；长期预防用药常，常不能达到目的。原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗。6/16/2024n通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者6/16/2024n内科及儿科预防用药可能有效者风湿热复发风心病儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人。流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童。结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者。新生儿预防淋菌或衣原体眼。流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者。卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。6/16/2024霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(4.2PH4.2PH4.2PH4.2）鞘鞘鞘鞘内内内内注注注注射射射射浓浓浓浓度度度度不不不不超超超超过过过过25mg/100ml,25mg/100ml,25mg/100ml,25mg/100ml,并并并并与与与与DXMDXMDXMDXM一一一一起起起起缓缓缓缓慢慢慢慢注射注射注射注射局局局局部部部部用用用用药药药药（超超超超声声声声雾雾雾雾化化化化等等等等）每每每每次次次次510mg510mg510mg510mg，用用用用蒸蒸蒸蒸馏馏馏馏水水水水，不能用生理盐水不能用生理盐水不能用生理盐水不能用生理盐水6/16/2024制霉菌素制霉菌素 毒性大，口服不吸收，毒性大，口服不吸收，主要用于肠道、阴道霉菌病主要用于肠道、阴道霉菌病6/16/2024咪唑类咪康唑咪康唑酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑6/16/2024氟康唑氟康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药大多耐药6/16/2024主要药动学特点主要药动学特点口服吸收口服吸收口服吸收口服吸收90%90%90%90%以上以上以上以上蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率11%11%11%11%脑脊液浓度为血浓度脑脊液浓度为血浓度脑脊液浓度为血浓度脑脊液浓度为血浓度的的的的60%60%60%60%80%80%80%80%经肾排泄经肾排泄经肾排泄经肾排泄t t t t1/21/21/21/2 2737h 2737h 2737h 2737h6/16/2024伊曲康唑 对对皮皮肤肤真真菌菌有有较较好好疗疗效效，对对念念珠珠菌菌、隐隐球球菌菌、组组织织胞胞浆浆菌菌及及部部分分曲曲菌菌有较好作用有较好作用6/16/2024主要药动学特点主要药动学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收脂溶性好，与食物同服增加吸收脂溶性好，与食物同服增加吸收脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合率率率率99%99%99%99%t t t t1/21/21/21/2 1520h1520h1520h1520h，一一一一般般般般每每每每天天天天给给给给药药药药12121212次次次次（200200200200400mg400mg400mg400mg）6/16/20245-氟胞嘧啶 对对对对念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌、隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌及及及及球球球球拟拟拟拟酵酵酵酵母母母母菌菌菌菌等等等等具具具具有有有有较较较较高高高高抗菌活性，单用易产生耐药。抗菌活性，单用易产生耐药。抗菌活性，单用易产生耐药。抗菌活性，单用易产生耐药。给药剂给药剂给药剂给药剂量量量量100100100100150mg/kg150mg/kg150mg/kg150mg/kg，口服制剂口服制剂口服制剂口服制剂 t t t t1/21/21/21/2 3 3 3 36h6h6h6h，肾功能不全可延长肾功能不全可延长肾功能不全可延长肾功能不全可延长t t t t1/21/21/21/2 有骨髓抑制及致畸作用有骨髓抑制及致畸作用有骨髓抑制及致畸作用有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用口服生物利用口服生物利用口服生物利用度度度度80%80%80%80%。6/16/2024抗菌药物不良反应的种类抗菌药物不良反应的种类 毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。炎、肺炎、尿路感染、败血症等。6/16/2024引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉性霉素素B B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。磺胺药、利福平等。神经系统毒性：神经系统毒性：1 1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类、鞘异烟肼、亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物内或脑室注入药物2 2、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、氯霉素、EMBEMB、INHINH、链霉素、磺胺药、卡那霉链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。素、新霉素有视神经毒性。6/16/2024引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4 4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INHINH、硝基呋喃类硝基呋喃类、EMBEMB可引起周围神经炎。可引起周围神经炎。5 5、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INHINH等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。图。6/16/2024引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有有-内酰胺类、两性内酰胺类、两性霉素霉素B B等。等。血液系统毒性：血液系统毒性：1 1、贫血：氯霉素、两性、贫血：氯霉素、两性霉素霉素B B2 2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、药、-内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B B等等3 3、凝血机制异常、凝血机制异常：-内酰胺类（拉氧头孢、内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素（、青霉素G G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。西林、阿乐西林），与用量有关。6/16/2024毒性反应的防治原则毒性反应的防治原则应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素霉素B B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。应注意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。药。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南西司他丁氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南西司他丁等静滴速度宜慢。等静滴速度宜慢。6/16/2024引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反应：其他毒性反应：1 1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。全。2 2、氯霉素致灰婴综合症。、氯霉素致灰婴综合症。3 3、四环素致新生儿颅内压增高。、四环素致新生儿颅内压增高。4 4、两性霉、两性霉素素B B致心脏损害致心脏损害5 5、内毒素引起的、内毒素引起的“治疗休克治疗休克”。6/16/2024抗菌药物进行抗菌药物进行TDMTDM的指征的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反应者，新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者，包括肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、SMZSMZ，TMPTMP等等某些特殊部位的感染，确定感染部位是某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。在脑脊液中的浓度。6/16/2024引起变态反应的抗菌药物引起变态反应的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、利福平也偶可发生。利福平也偶可发生。药物热：药物热：皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报道较多。道较多。血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素偶可引起。霉素、红霉素、链霉素偶可引起。接触性皮炎：链霉素、青霉素接触性皮炎：链霉素、青霉素光敏感反应：环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙光敏感反应：环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药、阿奇霉素、等。洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药、阿奇霉素、等。6/16/20246/16/2024