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商业保险与社会医疗保险的合作途径 【摘要】随着社会福利体系的不断完善与发展，商业保险与社会医疗保险都获得了飞速发展，在发展中表现出各自的特点，存在相互联系的地方。在实践工作开展过程中，充分显示出将商业保险与社会医疗保险集合起来所创建的经济效益与社会效益才能实现最大化，这也是相当长一段时间内我国进行社会保障体系改革的主要方向。本文主要就当前商业保险参加到社会医疗保险中存在的障碍进行分析，探讨了如何突破桎梏实现二者的有效合作策略。 【关键词】商业保险 社会保险 合作 社会保险制度 过去在我国在开展实践工作中都在强调公允与效率目标的实现，这使得现阶段开展市场化改革过程中引起民众“看病难、看病贵”等民生问题，而在新医改过程中，政府发力过猛，有存在干预过多、忽视市场因素等极端倾向。始终以来在政府的公共服务领域进行资源配置过程中如何协调公允与效率的关系都是个难以解决的问题，但是公允与效率的和谐统一尽管公允与效率问题是困扰政府在公共服务领域资源配置的一个难题，但医疗保障体系建设中仍旧须要促进公允与效率的和谐统筹发展，因此须要充分重视商业保险在我国社会保障体系中的作用的发挥，实现社会意理哦啊保险与商业保险双剑合璧，推动医疗保障制度的健康可持续发展。 一、商业保险参加基本医疗保障的瓶颈分析 法律地位缺失成为商业保险参加基本医疗保障的制度性外在瓶颈。 始终以来，商业保险都没有真正获得与社会医疗保险进行合作的资格，参加资质的获得须要耗费大量的人力物力，并且无法与社会医疗保险之间进行真正同等的写作，缺乏同等参加权，同时对于合作中的权利、义务与责任关系并不明确，对商业保险的发展存在许多不利因素。 基本醫疗保障范畴界定不清楚 商业保险与社会医疗保险的合作主要是为了对医疗保障与经办服务管理的补充，但是当前却存在医疗保障对象与保障范畴界定不清楚的问题，商业保险能有有效对社会医疗保险进行补充与参加，商业保险的经营风险无形中加大，极大的挫伤了商业保险的合作主动性。 专业化经营实力不足参加理念存在缺陷。相当一部分商业保险将于社会医疗保险的合作视为新的商业保险产品的兜售平台，将经营创收作为主要的任务与目标，主要表现在在详细的服务过程中推销商业医疗保险产品或者借助商业医疗保险的名义推销理财产品，这与商业保险参加社会医疗保险的初衷并不相符。 全过程经营管理的实力不强。现阶段商业保险与社会医疗保险合作还处于初级阶段，只参加到了部分环节，对整体的服务流程还缺乏了解，没有足够的全程管理实力与阅历，难以有效开展风险管控，这在很大程度上制约了商业保险与社会医疗保险的合作深度。 信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫朝气构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等供应技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营实力。 二、突破商业保险参加基本医疗保障瓶颈的对策 加快基本医疗保障立法进程，确保商业保险与社会医疗保险合作的法律地位 法律地位的确定是协调处理社会活动中各个主体之间存在的关系的前提，在发达国家已经实现用法律的方式来明确商业保险与社会医疗保险合作过程中存在的权利、责任与义务之间的关系的胜利阅历，值得我们借鉴。 明确商业保险参加主体地位。借助法律的形式对商业保险参加社会医疗保险合作开展基本医疗保障业务并进行基本医疗保障基金的筹集、支付与管理等行为的主体地位进行明确，详细的对其权利与责任进行要求，这种方式能够有效解决商业保险能否参加到社会医疗保障过程中的资格问题，明确其参加主体地位。 明确商业保险参加基本医疗保障的权利和义务内容。商业保险与社会医疗保险合作参加基本医疗保障体系能够开展保险费收取、保障基金的管理与运营、向参保人确定定点医疗机构等活动，同时还须要履行医疗费用支付、医疗保障服务的供应、医疗保障金平安的确保等义务。通过法律的形式明确商业保险的权利与义务能够更好的发挥商业保险的优势，调动其与社会医疗保险合作的主动性。 明确商业保险机构与政府、医疗卫朝气构之间法律关系的性质。还须要对政府部门与商业保险之间的关系、商业保险与定点医疗机构之间的关系，。政府与商业保险之间是监督与被监督的关系，属于行政监管层面，而商业保险与定点医疗机构之间的关系中则是契约关系，还涉及到小范围的行政管理关系，商业保险向定点医疗机构购买服务与产品，同时又对定点医疗机构的经营行为等有肯定的干预管理权利。明确三者之间的关系才能够更好的开展相关业务活动，对各个主体之间的权利、义务与责任进行明确，商业保险才能够更好的与社会医疗保险进行合作，提高管理效率，降低风险。 界定商业保险与社会医疗保险合作的范围与空间 商业保险与社会医疗保险所面对的保障范围与空间都存在相当大的差异，须要更具参保人的基本医疗需求在整合社会现状的基础上进行调整与界定，将商业保险在与社会医疗保险合作过程中涉及到的范围与空间进行界定。 合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范畴。可以将离退休人员、中低收入群体以及短期失业群体等经济收入水平低但又具备有肯定的经济实力的群体纳入到社会基本医疗保障对象中区，而对无法担当或者履行缴费义务的人群，比如长期失业人员、学生、残疾人等则可以借助政府补贴的方式使其参加到社会基本医疗保障体系中去，而对于有着高收入的工作人员或者公职人员可以在已有的基本医疗保障基础上有选择的购买商业保险，满意不同人群的多样化需求。 合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参加基本医疗保障的范围和空间。当前我国社会基本医疗保障体系的构建是建立在“低水平、宽覆盖”的原则上的，目的是为了让更多的人能够享受到基本的医疗服务，注意公允性与福利性，因此许多常性病、遗传病、老年病等有着明确的发病缘由并且费用起伏小的非风险疾病也被纳入到社会保障体系中去。商业保险则不同，它更侧重于风险性疾病的保障，依据不同的投保人所表现出的疾病风险特征来阶段保险费率，能够更多样化的满意被保险人的医疗需求，可以尝试将地方病。职业病、流行病等纳入到商业保险的保障范畴中区，更好的确保商业保险的保障内容的充分性 强化商业保险参加基本医疗保障的专业经营实力建设 商业保险要想实现与社会医疗保险的有效合作，参加到基本医疗保障体系中去，必定须要不断强化自身的专业经营实力，一般来说，可以从人才队伍与组织建设、参加意识的树立以及专业技术实力的提升三个方面开展相关工作： 推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。商业保险假如要与社会医疗保险合作，涉及到的内容很系统，须要有特地的机构来处理相关事宜，因此商业保险粗腰设立特地的部门，专供与社会医疗保险合作的业务板块，负责与其进行对接与洽谈，在这个过程中不断对组织进行建设与完善，建立起专业的询问、管理、理赔与数据管理等工作流程与管理制度，重视管理、法律、健康管理、信息技术等专业型人才的引进与培育工作，建立完成的人才培训体系，定期开展工作培训，不断提升工作人员的专业素养。 树直正确的参加理念。基本医疗保障体系是一项涉及到广泛民众的福利性制度，具有肯定的公益性，与一百零一姓的生活休戚相关，备受关注，而商业保险作为市场主体要想参加到其中，会涉及到社会上许多方面，其中存在困难的法律关系以及利益关系，流程很困难。商业保险须要充分相识到这种困难性，始终坚持正确的参加理念，以诚信为本，主动开展更高效的管理，供应更优质的服务，肩负起应当担当的社会责任，将公共利益放在首位。 强化专业技术实力建设。借助能够参加社会基本医疗保障体系的实际，商业保险须要在现有的技术体系上全面搭建与社会医疗保险能够幼小连接在一起的服务系统与网络，完善服务流程，创新服务方式，主动开展与医疗机构的信息对接工作，全面提升自己在医保策略设计、产品開发、审核保险等涉及到全程的管理实力。商业保险还须要主动与地方政府以及社保、医疗相关部门之间的沟通与沟通，建立信息共享机制，并对信息的录入有一个统一的标准，加强对数据库的平安管理，不断提升自我对数据的分析与整理实力，在数据分析的基础上有效开展健康风险的预料与监管实力，服务于产品定价。 伴随着改革开放的推动，我国医疗保障体系改革也在不断的进行，在这个过程中暴露出许多问题，而这些问题也可以归咎为政府与市场的关系处理问题。新医改提倡构建多层次保障体系实质上也是对政府与市场关系的一种新的定位，为了在尽可能的确保社会公允的基础上实现对资源配置以及办事效率的优化，这市场也是商业保险参加到社会医疗保险中的前提。 参考文献： 1卢祖洵.社会医疗保险学M.人民卫生出版社，2022. 2周益众，曹晓红，李力达等.德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示J.中华医院管理杂志，2022，. 3刘小兵.对中国基本医疗保险范畴界定的再探讨J.财经探讨，2022，. 4顾昕.商业健康保险在全民医保中的定位J经济社会体制比较，2022，. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页