病历档案在医疗保险中的现状和作用.docx
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1、病历档案在医疗保险中的现状和作用 摘要 病历档案作为记录医疗活动全过程的原始材料,是医院管理的重要部分,也反映了医院和患者之间的重要联系。医院要重视和加强病历档案的管理工作,不断提高医保工作水平,从而规范医生医疗服务行为,提高医院管理水平,还要服务大众,让更多的患者受益于医疗保险,为医疗保险事业的发展供应重要保障。 关键词 病历档案;医疗保险;现状;作用 中图分类号 R1101.32文献标识码 B文章编号 1674-473106-0164-03 Discussion on the status and role of medical records in the medical insuran
2、ce LI Xue-mei National Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530001,China Abstract As the original material recording the whole process of medical activities,medical records is an important part of hospital management and it reflects the important relationship between hospital and pat
3、ients.The hospital not only should pay attention to and strengthen medical record management to constantly improve the level of medical insurance so as to standardize the medical service behavior and improve the management level of hospital,but also the hospital should serve the public and make more
4、 patients benefit from the medical insurance,and provide important guarantee for the development of medical insurance. Key words Medical records;Medical insurance;Status;Role 病历档案是医院管理的重要组成部分,也是反映医院和患者之间联系的重要记录凭证,是在医疗活动中形成的文字、图像、图表、影像、切片、查体、协助检查,诊断、治疗、护理等材料,包括门诊病历和住院病历,其作为真实记录患者进行医疗活动全过程的第一手原始资料,不仅是
5、医院在临床、教学、科研、管理、统计等方面不行缺少的重要环节,还面对社会,服务大众,为司法、保险等部门供应法律文字依据,担当了患者享受医疗保障权和医疗保险受益的社会作用1。 1 病历档案在医疗保险中的现状和作用 1.1 医疗保险工作以病历档案为基础 国家构建的以职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主体,社会医疗救助、商业医疗保险为协助的社会医疗保险体系是一项重大的民生工程。到2022年底,我国基本医保参保人数超过13.4亿,已实现基本医疗保险制度全覆盖,使老一百零一姓看病更便利更有保障,也缓解了“因病返贫,因病致贫”的现象。 作为接诊医保患者的医院和医生,则担当了职工、居民
6、和农夫看病报销费用和保险理赔的重要任务2。医务人员通过对患者疾病客观地、完整地、连续地诊断并记录下来的病历档案,不仅是临床治疗的重要参考资料,更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的干脆而重要的凭证和依据。 1.2 病历档案促进医保工作和医院工作的规范化 广西壮族自治区民族医院作为广西首批基本医疗保险A级定点医疗机构,一年就诊的医保患者有来自南宁市医保、区直医保、崇左市医保、异地医保、新农合等近20万人次。近5年来,医院的医保收入占全院业务总收入的比重由38.8%上升到53%,呈逐年递增趋势并已超过一半以上,医保患者已成为医院供应医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊,其在门诊、住院所
7、发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统,并严格根据医保管理规定执行,这既保障了参保人员享受的医疗保障权利,也规范了医生的医疗服务行为,促进医院提高服务质量和管理水平3。 医院针对医保工作引入信息化概念,优化管理模式,强化管理手段。通过建立完整通畅的医保患者门诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统,把医保政策中的很多管理要求干脆设计在网络管理中,建立多方位查询、统计功能,通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、价格编入计算机局域网,既增加了医保工作的精确性,简化工作程序,提高工作效率,又提高了诊疗项目和药品运用的透亮度。同时,医院的医保工作接受社保局和医
8、保管理中心的指导、监督和检查,对病历档案中出现的不规范行为,如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、运用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为,将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的惩罚,以期促进医保工作和医院工作的规范化4。 1.3 病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据 人们保险意识的提高,社会商业保险的发展,使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外损害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中,病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料,则成为了保险公司理赔给付的重要和干脆的依据。
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