发热待查的诊断思路课件.ppt
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1、发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热是最常见的临床症状,但发热的原因却不尽相同,涉及的疾病也极发热是最常见的临床症状,但发热的原因却不尽相同,涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热,虽四处求医仍诊断不明。因此,其纷繁复杂。还有部分患者长期发热,虽四处求医仍诊断不明。因此,对长期不明原因发热的诊断,常被认为是最富挑战性的临床问对长期不明原因发热的诊断,常被认为是最富挑战性的临床问题。题。 不明原因发热不明原因发热(FUO,feverofunknownorigin)又称发热待查,其经典定又称发热待查,其经典定义于义于1961年由皮特斯多夫年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森和比
2、森(Beeson)基于对基于对100例患例患者进行的前瞻性研究所提出:发热时间持续者进行的前瞻性研究所提出:发热时间持续3周周;体温多次体温多次38.3;经过经过1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。不能确诊。北京协和医院感染科病房以收治北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病及疑难重症感染性疾病患者为主。经回顾性分析了患者为主。经回顾性分析了2004年至年至2010年间收治的年间收治的997例例FUO患者的病因构成,其中,感染性疾病占患者的病因构成,其中,感染性疾病占48.0%,结缔组,结缔组织病占织病占16.9
3、%、肿瘤性疾病占、肿瘤性疾病占7.9%,其他疾病占,其他疾病占7.1%,诊,诊断未明占断未明占20.1%。在协和医院的数据中,结核病一直高居在协和医院的数据中,结核病一直高居FUO病因构成的首位。病因构成的首位。在在2004-2010年间的病因分析中,结核病病例数占年间的病因分析中,结核病病例数占FUO总病总病例数的例数的21.8%,占感染性疾病病例数的,占感染性疾病病例数的45.3%。其中,肺外。其中,肺外结核病例占结核病例占85.7%。FUO结缔组织病中,成人斯蒂尔结缔组织病中,成人斯蒂尔(still)病占病占31.5%,血管炎,血管炎占占24.4%。FUO恶性肿瘤中,淋巴瘤占恶性肿瘤中,
4、淋巴瘤占68.4%。对华山医院对华山医院1999-2009十年间十年间1558例例FUO病例进行的分析显病例进行的分析显示,感染性疾病占全部病例的示,感染性疾病占全部病例的38%,结缔组织,结缔组织-血管性疾病血管性疾病占占30%、肿瘤占、肿瘤占11%,仍然是,仍然是FUO最常见的最常见的3大原因。大原因。在这在这3大类疾病中,局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯大类疾病中,局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔蒂尔(still)病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见,但表现病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见,但表现各有其不典型之处。各有其不典型之处。8发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:
5、 : Fever of unknow Oringin, FUO 经典定义:经典定义: 热程热程 2 23 3周周 期间数次期间数次38.338.3 经住院经住院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因不明原因的发热病因因地域而有差异,近期设计较好的前瞻不明原因的发热病因因地域而有差异,近期设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例:感性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例:感染染15%30%,肿瘤,肿瘤10%30%,结缔组织疾病,结缔组织疾病33%40%,其他(药物热、甲亢)其他(药物热、甲亢)5%14%,仍诊断不明的仍诊断不明的20%30%。常见引起发热的疾病
6、总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体(细菌、病毒、各种病原体(细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等)立克次体和寄生虫等) 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤
7、实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤性肿瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤转移瘤 巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、
8、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、肿瘤、myelodysplastic disease感染性感染性肺外结核(肾结核、结核性脑肺外结核(肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核)、腹腔脓膜炎、粟粒状结核)、腹腔脓肿(膈下脓肿,阑尾旁脓肿、肿(膈下脓肿,阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿)、盆腔结肠旁脓肿、肝脓肿)、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤
9、寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性兔咬热、慢性Q热、猫抓热、热、猫抓热、EB病毒、疟疾、病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎复发性乳突炎、化脓
10、性颈静脉炎结缔组结缔组织性织性Still病,颞动脉炎(老年人)病,颞动脉炎(老年人)结节性动脉炎、类结节性动脉炎、类风湿性关节炎(老风湿性关节炎(老年)、系统性红斑年)、系统性红斑狼疮狼疮血管炎(如血管炎(如Takayasu 动脉炎,高敏性血管炎),动脉炎,高敏性血管炎),Felty综合症,假性痛风、风湿热、综合症,假性痛风、风湿热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海热合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物热、硬化病、酒精性肝病药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞(多发性、复栓塞(多发性、复发性)发性)地区性肠炎、地区性肠炎、Whipple病、病、Fabr
11、y病、甲状腺功病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、肉芽肿病、kikuchi病、软化病病、软化病(malakoplakia)、高)、高Ig
12、D综合症综合症12发热待查的诊断发热待查的诊断 发热待查诊断思路及工具发热待查诊断思路及工具 详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方病因的最基本、最重要的方法。法。 在病史询问中,应特别注意对局部症状、旅行史、在病史询问中,应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问,应重视常见疾动物接触史以及用药史等的询问,应重视常见疾病的不典型临床表现。病的不典型临床表现。 14一、详细采集病史的重要性一、详细采集病史的重要性 是否发热是否发热热型热型热程与热程与热度热度病史线病史线索索伴随症状伴随症
13、状急性发热急性发热:指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数长期低热(慢性微热)长期低热(慢性微热)定义:体温定义:体温37.538.4,持续,持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结
14、缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等、伪装热感染后低热等、伪装热 全面了解病史,尤其是可能为发热原因全面了解病史,尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史:提供线索的相关病史:1.1.发热史:热程、热型、热度;发热史:热程、热型、热度; 2.2.发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规
15、律:是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节 痛),是否有季节性;痛),是否有季节性;3.3.疾病史:结核病,免疫功能低下相关性疾病;疾病史:结核病,免疫功能低下相关性疾病; 4.4.特殊地区定居或旅游史:疟区特殊地区定居或旅游史:疟区 、牧区;、牧区;5.5.其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法1.1.不放过任何可疑体征;不放过任何可疑体征;2.2.不放过任何部位;不放过任何部位;3.3.需要引起重视一些重要的体征:需要引起重视一些重要的
16、体征: 皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节 肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块, 新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛, 等等;等等;4.4.容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法 认真、过细、彻底的体格检查:认真、过细、彻底的体格检查:体格检查体格检查约约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺( (甲状腺炎甲状腺炎) )牙周病或牙
17、齿松动牙周病或牙齿松动( (牙脓肿牙脓肿) )玫瑰疹玫瑰疹( (伤寒)伤寒)随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音( (心房粘液瘤心房粘液瘤) )轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大( (伤寒、疟疾)伤寒、疟疾)肛门部疼痛(肛周脓肿)肛门部疼痛(肛周脓肿) 重视皮疹重视皮疹 发热伴有出血疹,常见于:发热伴有出血疹,常见于: 流脑,败血症,细菌性心内膜炎流脑,败血症,细菌性心内膜炎 肾综合症出血热肾综合症出血热 血液病,等等血液病,等等 重视皮疹重视皮疹 发热伴有其他皮疹,常见于:发热伴有其他皮疹,常见于: 病毒感染:麻疹、水痘、登革热病毒感染:麻疹、水痘、登革热 细菌感染:风湿热、猩红热细菌感染:风湿热、猩
18、红热 结缔组织病:结缔组织病:SLE,成人,成人Still病病 药物热,等等药物热,等等 淋淋 巴巴 结结全身性淋巴结肿大可见于:全身性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于:局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区注意检查引流区颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出
19、血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE(足部检查意义相同)脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查发热体检示意图发热体检示意图体检体检淋巴淋巴结肿结肿大大全身全身性性局部性局部性压痛压痛无压痛无压痛压痛压痛无压痛
20、、质无压痛、质硬硬传染性单核细胞传染性单核细胞综合征综合征ALL、淋巴瘤、淋巴瘤局部感染局部感染肿瘤转移肿瘤转移皮肤、皮肤、粘膜粘膜出血点、出血斑、出血点、出血斑、紫癜紫癜皮疹皮疹黄疸黄疸流脑、血液病、败血症、流行性出血流脑、血液病、败血症、流行性出血热、伤寒、副伤寒热、伤寒、副伤寒变态反应性疾病、结缔组织病变态反应性疾病、结缔组织病肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体病病头部头部外耳道流脓外耳道流脓扁桃体肿大扁桃体肿大局部感染局部感染扁桃体炎扁桃体炎颈项强直颈项强直中枢神经系统感染、虚性脑膜炎中枢神经系统感染、虚性脑膜炎心脏杂音心脏杂音细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎
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