护理文书书写规范ppt课件.ppt
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1、护理文书书写相护理文书书写相关知识关知识河北定州人民医院骨一科 薛惠娟体温单体温单长期长期及临时医嘱单及临时医嘱单护理记录单护理记录单(护理记录(护理记录重症计划单)重症计划单)手术、各类评估单、住院须知手术、各类评估单、住院须知体温单体温单 1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写,续页时体重、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写,续页时体重、身高、过敏史和最近一次保持一致身高、过敏史和最近一次保持一致2、大便询问为昨日、大便询问为昨日6点到今日点到今日6点,记录在前一日。点,记录在前一日。3、入量包括、入量包括摄入量摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲
2、液体量即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和和输入量输入量(静脉输、静脉输、 注入量注入量2ml需记录需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。体温单体温单5、体温测量、体温测量 发热患者每日测量发热患者每日测量4 次;体温次;体温38以上时,采取降温措施后半小时应再次以上时,采取降温措施后半小时应再次测体温,体温测体温,体温39.5时,当日测量日时,当日测量日6体温,有用药医嘱应标记半小时后体温体温,有用药医嘱应标记半小时后体温如果是不发热的病人突然发热,也应该测量日如果是不发热的病人突然发热,也应该测量日4体温。体温。
3、 新入或转科且无发热患者当日测量至新入或转科且无发热患者当日测量至18点,入院前三天有一天有日点,入院前三天有一天有日3体温。体温。 危重患者无发热者至少每日测量危重患者无发热者至少每日测量4 次体温(次体温(6-10-14-18)。)。 一般患者无发热者每日测量一般患者无发热者每日测量 1 次(次(6)。)。一级护理每日测量一级护理每日测量2次(次(6-14)6、入院前三天病人每日晨测量、入院前三天病人每日晨测量1次血压次血压7、外出、返回中间断开,并标记、外出、返回中间断开,并标记8、皮试结果阳性应及时记录在体温单、皮试结果阳性应及时记录在体温单9、手术患者标记术日、手术患者标记术日体温单
4、体温单体温单错误1、录入时注意准确性2、保证数字的真实性3、不丢项、不漏记4、录入格式正确1、临时医嘱单:、临时医嘱单:过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单,执行时间在医嘱后,执行人为双人过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单,执行时间在医嘱后,执行人为双人输入液体医嘱时间在皮试结果后输入液体医嘱时间在皮试结果后出院医嘱时间在所有医嘱时间以后出院医嘱时间在所有医嘱时间以后临时液执行时间在医嘱时间以后临时液执行时间在医嘱时间以后及时签字(化验)及时签字(化验)紧急医嘱在紧急医嘱在五五分钟内执行,特殊医嘱分钟内执行,特殊医嘱15分钟内执行,急救医嘱立刻执行分钟内执行,急救医嘱立刻执行2、长期医嘱单、
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