内分泌内科护理病例.docx
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1、内分泌内科护理病例 护理病例 xxx47床女性42岁 诊断:1,2型糖尿病 2,高脂血症 病情概述: 患者因“口干多饮多尿1+年,加重2月”于2022年7月7日收入我科。 现病史:1年前,患者无明显诱因起先出现口干多饮多尿症状,为平素饮水量的2倍左右,食欲较好,偶伴有头昏不适及头昏症状,不伴视力下降,视力模糊,无肢体麻木感及针刺感,无咳嗽咳痰,无畏寒发热等症状,未予以诊治。2月前,患者上述症状加重,入院查空腹血糖15.45mmol/L,今为进一步治疗,遂入我院,门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中,患者现精神、睡眠尚可,饮食小便如上述,大便正常体重无明显改变。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核
2、等传染病病史,否认疫区生活史,否认手术、外伤、输血史,否认食物药物过敏史,否认高血压、冠心病史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,久居本地,否认吸烟、饮酒史,否认疫区生活史及疫水接触史,否认放射性物质及化学毒物接触史,适龄结婚,育有一女,丈夫与女儿身体康健。月经史:15(4-7/28-30)。 家族史:其大哥和侄子均有“糖尿病”。 体格检查:T:41度,P:88次/分,R:20次/分,BP:122/80。发育正常,养分良好,自主体位,步入病室,神志清,检查协作,对答切题,全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常,毛发分布匀称,双侧瞳孔等大且
3、圆,对光反射灵敏,耳鼻部未见异样分泌物,口唇未见发绀,口腔黏膜未见溃疡,扁桃体未见肿大,颈软、对称,气管居中,甲状腺不大。胸廓外形对称,未见畸胸、桶状胸,未触及胸膜摩檫感,叩诊清音,各肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动,未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动,相对浊音界不大,各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音,腹平软,未见肠型及蠕动波,全腹未见压痛、反跳痛、肌惊慌、肠鸣音正常。脊柱及四肢外形正常,未见畸形,活动度可,四肢肌力及肌惊慌可,双下肢未见水肿。 存在的护理问题及措施: 1、养分失调:低于机体须要量或高于机体须要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋
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