慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 .docx
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1、精品名师归纳总结慢性堵塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南慢性堵塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007) 中华医学会重症医学分会慢性堵塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病死率高,严峻影响患者的劳动才能和生活质量 .2002 年世界卫生组织( WH)O 公布的资料显示, COPD是目前世界上死亡的第 5 位病因,估计到 2021 年, COPD将成为第 3 位死亡病因 .COPD急性加重( AECOP)D合并呼吸衰竭是导致 COPD患者住院最重要的缘由,加强对 AECOP的D 防
2、治,特殊是提高机械通气技术的应用水平,对提高AECOP合D 并呼吸衰竭的抢救胜利率具有重要意义 . 近年来,临床上应用机械通气治疗AECOPD 取得了显著进展,极大的转变了这类患者的治疗面貌. 为规范我国 AECOP机D 械通气治疗的操作,中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南.指南中的举荐看法依据2001 年 ISF 提出的 Delphi 分级标准 表 1. 指南涉及的文献依据讨论方法和结果分成 5 个层次,举荐看法的举荐级别依据Delphi 分级分为 AE级,其中 A 级为最高 .表 1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有 2 项 I 级讨论结果支持B 仅有 1 项 I
3、 级讨论结果支持C 仅有 II级讨论结果支持D 至少有 1 项 III级讨论结果支持E 仅有 IV 级或 V 讨论结果支持讨论课题分级I大样本,随机讨论,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本,随机讨论,结论不确定,假阳性和/ 或假阴性的风险较高III非随机,同期对比讨论IV非随机,历史对比讨论和专家看法V系列病例报道,非对比讨论和专家看法一、 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结COPD是一种具有气流受限特点的疾病,其气流受限不完全可逆,呈进行性进展,与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性反常炎症反应有关1.慢性炎性反应累及全肺,在中心气道(
4、内径2-4mm)主要转变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍,临床表现为咳嗽、咳痰。外周气道(内径 2mm)的主要转变为管腔狭窄,气道阻力增大,延缓肺内气体的排出, 造成了患者呼气不畅、功能残气量增加. 其次,肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏导致肺弹性回缩力下降,使呼出气流的驱动 压降低,造成呼气气流缓慢 . 这两个因素使 COPD患者呼出气流受限,在呼气时间内肺内气体呼出不完全,形成动态肺过度充气(dynamic pulmonary hyperinflation, DPH)1,2,3. 由于 DPH的存在,肺动态顺应性降低,其压力- 容积曲线趋于平整,
5、在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动,从而使吸气负荷增大 .DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多,呼气末肺泡内呈正压,称为内源性呼气末正压( intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi)3,4. 由于PEEPi存在,患者必需第一产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流,这也增大了吸气负荷5. 肺容积增大造成胸廓过度扩张,并压迫膈肌使其处于低平位,造成曲率半径增大,从而使膈肌收缩效率降低,帮助呼吸肌也参加呼吸 . 但帮助呼吸肌的收缩才能差,效率低,简洁发生疲惫,而且增加了氧耗量 2,6.COPD急性加重时上述
6、呼吸力学反常进一步加重,氧耗量和呼吸负荷显著增加,超过呼吸肌自身的代偿才能使其不能维护有效的肺泡通气,从而造成缺氧及CO2潴留,严峻者发生呼吸衰竭 .COPD急性加重的缘由包括支气管 - 肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等,其中支气管 - 肺部感染是最常见缘由1,7 ,呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲惫和痰液引流不畅两方面因素有关 . 因此,在这类患者应用机械通气的主要目的包括:改善通气和氧供,使呼吸肌疲惫得以缓解,并设法削减DPH及其不利影响2,3,8。通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为掌握 感染制造条件 .在 AECOP的D 早
7、期, 患者神志清晰,咳痰才能尚可,痰液引流问题并不特别突出,而呼吸肌疲惫是导致呼吸衰竭的主要缘由7,9, 此时予以无创正压机械通气( noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)早期干预可获得良好疗效. 如痰液引流障碍或有效通气不能保证时,需建立人工气道行有创正压机械通气( invasive positive pressure ventilation,IPPV)以有效引流痰液和供应较 NPPV更有效的通气 . 一旦支气管 - 肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所掌握,自主呼吸功能有所复原 , 痰液引流问题已不是主要问题时,可撤离IPPV, 改用
8、 NPPV以帮助通气和进一步缓解呼吸肌疲惫 . 实践说明,有创 - 无创序贯穿气行之有效 10-13, 已成为 AECOPD机械通气的有用方法 .二、无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩full face mask等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压帮助通气,与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区分 14. 相比常规治疗而言, NPPV可降低 AECOP的D 气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 15.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(一) 适应证与禁忌证1. 适应证多项 RCT 16-24 及荟萃分析 15,25-27 均显示,与常规治疗相比
9、, NPPV应用于AECOP成D 功率可达 80-85%.绝大多数讨论提示有效的 NPPV治疗可在短时间内(通常为 1-6 小时)使其 pH 增高、 PaCO2降低、呼吸困难程度下降,长时间应用可降低气管插管率,缩短住院时间 . 因此, NPPV可作为 AECOP的D 一项常规治疗手段. 而早期 NPPV胜利率高达 93%,推迟 NPPV的胜利率就降为 67%19.如何挑选合适的病例进行 NPPV,是胜利应用 NPPV的关键 9.NPPV并非对全部的 AECOP患D 者都适用,不恰当的应用 NPPV会延误 IPPV的时机,因此,患者应具备行 NPPV的一些基本条件,其中意识、咳痰才能、血流淌力
10、学状态和患者主观及客观协作 NPPV的才能最为重要(表 1)28.表 1 NPPV应用于 AECOPD的基本条件 28合作才能神志基本清晰,依从性好,有肯定的协作和懂得才能气道爱护才能分泌物少或自主咳嗽咯痰才能较强血流淌力学稳固或仅需较少量的血管活性药物维护多项 RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒 7.25 pH7.35 及有呼吸困难表现(帮助呼吸肌参加呼吸、呼吸频率 25 次/ 分)的 AECOP,D与常规治疗相比, NPPV取得了显著疗效 . 无论是即时效应( NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征,血气指标),仍是整个住院期间的疗效(气管插管率、院内/ICU 病死率、住院 /
11、 住 ICU 时间)均有明显改善 .Bardi29等随访 1 年的讨论中仍发觉 NPPV治疗后可降低该组患者 1 年内的再次住院率 .对于 pH7.35 的 AECOPD患者,由于其通气功能尚可, PaCO2处于较低水平, pH处于代偿范畴,传统的做法是不赐予呼吸支持,而仅以常规治疗. 最近一项在一般病房早期应用 NPPV治疗 AECOPD患者的多中心 RCT中,依据血气指标进 行亚组分析后提示,对于 pH7.35 的患者,在入选后 2 小时即可显现呼吸频率降低,帮助呼吸肌的参加削减,后期气管插管率较对比组明显降低(2.8% vs 11.3%,p=0.047 ). 作者估计可能与 NPPV早期
12、使用缓解呼吸肌疲惫、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰才能有关7. 多项讨论也说明, NPPV对这类存在 DPH的患者,可以降低其吸气做功,达到缓解呼吸肌疲惫和改善通气功能的目的 30,31.对于 AECOPD所致严峻的高碳酸性呼衰患者,有学者认为NPPV失败率和死亡率较高 32,33 ,对这类患者行 IPPV可能更为有效 32. 但在一项 RCT中, 49 例常规治疗无效显现严峻呼吸性酸中毒的AECOPD患者( pH 7.20 0.05,PaCO28516 mmH)g 被分为 NPPV组和 IPPV 组,结果发觉两组患者气体交换都有明显改善,两组机械通气时间、并发症发生率、住IC
13、U 时间、 ICU病死率和院内病死率均相像 34. 在酸中毒更为严峻的 64 例 AECOP患D 者( pH 7.18 0.05,可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结PaCO2 10414 mmH)g中应用 NPPV并,选取疾病严峻程度类似的既往行IPPV的可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结64 例 AECOP患D 者进行病例对比讨论, NPPV组有 40 例患者失败后改用 IPPV, 病死率、机械通气时间、住 ICU 时间在两组间无显著差异35. 国内的讨论也有可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结类似发觉 36. 需要留意的是,上述三项讨论均有较为严格的
14、排除标准,相当一部分患者由于不具备使用 NPPV的基本条件而被排除在讨论之外,并且都在具有良好监护条件的 ICU 内进行,但 NPPV失败率仍较高( 25%-63%)34-36. 而对于 GCS 11 分, APACHE II29 分,呼吸频率 30 次/ 分,并且 pH 7.25 的患者应用 NPPV失败的可能性高达 50%37.因此,对于严峻高碳酸性呼衰患者,在具备较好的监护条件和体会丰富的单位 , 可在严密观看的前提下应用 NPPV,但应用 1-2 小时无明显改善就须准时改用 IPPV37.对于显现意识水平转变的患者,在一项对153 例 COPD患者进行 5 年的病例对比讨论后发觉,假如
15、伴有严峻意识障碍(Kelly-Matthay评分大于 3 分),其病死率就高达 50%,故不应在这类患者中使用 NPPV38.当 IPPV 条件不具备或患者 / 家属拒绝有创正压通气时, NPPV可在一部分患者中获得胜利,亚组分析提示 AECOP成D 功率可达 50%-60%39-41,高于其他病种(如晚期肿瘤、肺炎等),因此,对这类患者可考虑使用NPPV.举荐看法 1:NPPV是 AECOPD的常规治疗手段 . 举荐级别: A级举荐看法 2:对 AECOP患D 者应用 NPPV时,应留意意识、咳痰才能、血流淌力学 状态和主观及客观协作才能 . 举荐级别: E级可编辑资料 - - - 欢迎下载
16、精品名师归纳总结举荐看法 3:对于病情较轻(动脉血 pH7.35 ,PaCO2者宜早期应用 NPPV.举荐级别: C级45mmH)g 的 AECOPD患可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结举荐看法 4:对于显现轻中度呼吸性酸中毒( 7.25 pH 7.35 )及明显呼吸困难(帮助呼吸肌参加、呼吸频率25 次/ 分)的 AECOP患D 者,举荐应用NPPV.举荐级别: A级举荐看法 5:对于显现严峻呼吸性酸中毒( pH7.25 )的 AECOP患D 者,在严密观看的前提下可短时间( 1-2h )试用 NPPV.举荐级别: C级举荐看法 6:对于伴有严峻意识障碍的 AECOP患D 者不
17、宜行 NPPV.举荐级别: D级2. 禁忌证及相对禁忌证NPPV的禁忌证主要基于多项 RCT所采纳的排除标准来制定 16-24. 气道爱护才能和自主呼吸才能较差,以及无法应用面罩的患者均为 NPPV禁忌证,包括:误吸危急性高及气道爱护才能差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等。心跳或呼吸停止。面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术。 上呼吸道梗阻等 .NPPV相对禁忌证 : 无法协作 NPPV者,如紧急、不合作或精神疾病,神志不清者。严峻低氧血症。严峻肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流淌力学不稳固等。肠梗阻。近期食道及上腹部手术.(二) NPPV呼吸机及各配件的功能要求1 NPPV
18、呼吸机的挑选理论上讲,具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机(critical careventilator)以及专用无创呼吸机均可用于NPPV前. 者的优点除了完善的监测与报警外,仍能够供应精确的高浓度氧气吸入,但其设计特点是属于高压力低 流量系统 , 在密封不漏气的条件下工作比较抱负 , 而对漏气的补偿才能比较差 , 呼吸回路(特殊是面罩)存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪才能差,引 起人机不和谐 42,甚至导致呼吸机不能正常工作. 因此, 选用时应当谨慎考虑 .可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结后者设计的特点是高流量低压力系统 , 对漏气的补偿才能比较好 , 在管路存在
19、漏气时对自主呼吸的同步追踪才能强,且其价格较低廉 , 使用简便和体积小 , 简洁搬动, 为施行 NPPV主要的呼吸机型 . 其缺点是监测和报警系统尚不够完善 .由于应用压力掌握 / 压力支持通气模式可帮助 AECOP通D 气,在肯定程度上缓解呼吸肌疲惫。外源性 PEEP可对抗小气道的动态塌陷,并削减吸气做功 2, 4,43. 因此, AECOP患D 者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机 14. 单纯CPAP型呼吸机虽可降低 AECOP患D 者吸气功耗,但改善通气的作用有限 .2. 面罩的挑选面罩的合理挑选是打算NPPV成败的关键因素 44. 在一些情形下,面罩不合适往往是造成 NPPV失
20、败的重要因素 14:面罩过大或与患者的面型匹配不好,简洁造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发/ 终止呼吸机送气 45. 面罩扣得过紧,又简洁导致患者不适和局部皮肤压伤. 因此,应预备不同种类和型号的鼻罩/ 口鼻面罩以供不怜悯形使用,而合理的调整面罩位置置以及调整固定带的张力 一般以扣紧头带后能于脸蛋旁轻松插入一至两指为宜 可在削减漏气的同时, 又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性.常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,鼻罩更舒服, 胃胀气发生率低,但易经口漏气.由于 AECOPD患者往往存在张口呼吸,临床多项用口鼻面罩,如病情改善后仍需较长时间应用 NPPV时可更换或交替使用鼻罩 14.举荐看法
21、7:为胜利施行 NPPV,应留意挑选相宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩. 举荐级别: A级3. 呼气装置的挑选不同的呼气装置的重复呼吸量不同,挑选良好的呼气装置以削减重复呼吸,对于伴严峻 CO2潴留的 AECOPD患者来说有肯定价值 . 目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀( plateau valve)、侧孔 port以及静音阀 whisper swivel.在防止 CO2的重复呼吸方面,平台呼气阀应用价值最大46,47. 但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可显现弹性降低、粘连等情形,应定期检查并准时更换 . 将面罩自带的排气孔打开也可在肯定程度上防止CO2的重复呼吸, 但会增加漏气
22、 46. 国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证明有较好的削减重复呼吸的作用 48.(三) 操作环境实施 NPPV的场所应具备肯定监护条件(至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测) . 此外,操作者(医师、护士和呼吸治疗师)应用NPPV的体会也是影响 NPPV疗效的重要因素,要求对NPPV有肯定熟悉及明白,能指导患者应用 NPPV,帮助患者咳嗽排痰,具有对人机和谐性、漏气等问题进行监测、处理 以及准时判定 NPPV失败的才能 . 在 Plant21 的讨论中,全部的参加者均接受8 周的理论和实践培训以保证临床应用的质量. 另外,多项指南均提及应由一位熟识 NPPV应用技术的呼吸专科医师负责
23、整个NPPV的工作以提高胜利的可能性14,15 ,49.目前没有直接比较 NPPV在不同科室中应用疗效差别的 RCT,大多数讨论都在 ICU 内进行 17-20 ,22,23. 两项在一般病房内的多中心 RCT16,21结果说明:与常规治疗相比, NPPV显著的降低了气管插管率和院内病死率. 但在 pH7.3 亚组中,一般病房内的治疗成效不及ICU21. 因此,美国和英国胸科医师协会先后可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结举荐:对于 pH 7.3 的患者,不宜在一般病房内行 NPPV.另外,如患者存在严峻合并症(如肺炎、哮喘、严峻低氧血症等),气管插管可能性较大,为防止 延误病情,
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