内科学讲义(共106页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上一、呼吸系统疾病I. 阻塞性肺气肿一、病因、发病机制(一)吸烟 最主要(二)感染 肺炎双球菌最主要(三)其他 大气污染、职业粉尘、过敏、有害气体发病机制 弹性蛋白酶及其抑制因子失衡1、弹性蛋白酶 分解弹力纤维肺气肿2、正常时弹性蛋白酶抑制因子(-AT)抑制弹性蛋白酶3、弹性蛋白酶或-AT肺气肿4、弹力纤维分解肺弹性回缩力(此为不可逆的变化)(95-66)(96-61)5、肺弹性回缩力肺动态顺应性(97-61)二、临床表现(一)分型(见表)(二)呼吸功能检查(89-14)(91-43)(91-67)(97-67)(98-54)1、FEV1/FVC%60%2、最大通气量预
2、计值的80%3、RV/TLC,40%有重要诊断意义。(三)气肿型和支气管炎型的比较气肿型支气管炎型别称A型、PP型、红喘型B型、BB型、紫肿型发病年龄老年多见年龄较轻病人体型消瘦多肥胖发绀+咳嗽轻重咳痰少,粘液性多,粘液脓性桶状胸多明显多不明显呼吸音正常或湿啰音稀少多密布X线胸片肺透亮度增加,肺纹理减少肺纹理增加、增粗、紊乱肺总量正常或残气量FEV1肺动态顺应性正常或红细胞比容多0.5PaCO2正常或. 支气管哮喘一、 前言 是由嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞、T细胞、细胞组分参与的气道慢性反应,表现为小气道缩窄。二、 表现1、症状(01-54)(1)发作性呼气性呼吸困难,伴
3、哮鸣音(2)发作性胸闷和咳嗽、可吐泡沫痰(白色)(3)端坐呼吸(4)发绀2、体征(1)哮鸣音:支气管肺癌为单侧局限性(03-57)呼气相两肺均有(93-151)(2) 奇脉(9856)3、发作分度(表2-7-1)(7-P73)三、 呼吸功能检查 1、FEV12、FEV1/FVC%3、MMER (最大呼气中期流速)4、支气管激发试验(BPT) (1)目的:测定气道反应性(2)激发剂:乙酰甲胆碱、甘露糖醇、组胺 通气功能 或运动诱发气道痉挛 气道阻力(3)阳性:FEV1下降20%(4)适用:FEV1在正常预计值的70%以上。5、支气管舒张试验(BDT)(1)目的:测定气道气流受限的可逆性(2)扩张
4、剂:沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵(7.P72)(3)阳性:FEV1较用药前增加15%或12%(7.P72) FEV1绝对值增加200ml6、PEF及其变异率测定(1)哮喘发作时PEF(呼气峰值流速)(2)阳性:昼夜变异率20%气流受限可逆性改变7、PEF(呼气流量峰值)8、MEF25%、MEF50%、(95-58)(97-127)(99-55)(25%、50%肺活量时的最大呼气流量)四、动脉血气分析1、呼吸性碱中毒PaO2 PaCO2 pH2、呼吸性酸中毒(气道阻塞严重)PaO2 PaCO2 pHPaO2 合并代谢性酸中毒痰涂片:嗜酸性粒细胞过敏性哮喘:血清IgE可明显 (02-59)(93
5、-120)五、治疗(一)解痉药1、2受体激动剂:短效:沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 长效:福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 解痉、消炎;iV、口服、吸入; 是控制急性发作症状的首选; 长期用会使2受体下调。2、茶碱类:治疗哮喘的有效药物 长效茶碱可控制夜间哮喘 iV时间10,日注射量2mm的近端支气管管壁的肌肉和弹性组织破坏异常扩张二、病因、主要病因:支气管肺组织感染和支气管阻塞,二者互相影响()致感染因素支气管炎粘膜充血,水肿,分泌物阻塞加重感染支气管内膜结核管腔狭窄、阻塞肺结核纤维组织增生和收缩牵拉“干性”扩张吸入腐蚀性气体、支气管曲霉感染常见病原菌:铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌肺炎链球
6、菌、卡他莫拉菌()致阻塞因素:肿瘤、异物、感染、其他因素:(1)支气管发育障碍:如巨大气管-支气管症、软骨缺乏症、支气管-肺隔离症(2)遗传因素:如肺囊性纤维化,1-AT缺乏症,免疫缺陷症(3)全身性疾病:如RA、SLE、Crohn病、溃疡性结肠炎,HIV感染、黄甲综合症、心肺移植术后三、临床表现1、症状(1)慢性咳嗽,大量脓痰(与体位有关)轻度150ml/d感染时痰液分层特征:上层泡沫、下悬脓性成分中层混浊粘液下层坏死组织沉淀物(2)反复咯血:从痰中带血至大量咯血 咯血量与病情严重程度,病变范围有时不一致干性支气管扩张反复咯血为惟一症状引流良好(3)反复肺部感染:可发生脓肿;而慢性肺脓肿常并
7、发支气管扩张(4)慢性感染中毒症状:发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血2、体征(1)早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征(2)病变重或继发感染时于下胸部、背部有固定而持久的局限性湿啰音(3)哮鸣音(4)杵状指(趾)四、影像学检查(1)早期 X线平片无特殊发现(2)肺纹理增多、增粗、一侧或双侧(3)轨道征:支气管柱状扩张、系增厚的支气管壁影(4)卷发样阴影:支气管囊状扩张(5)液平面:感染时五、治疗:祛痰、支气管舒张药、体位引流(患肺高位)支气管镜吸痰、控制感染、手术(危及生命的大出血).肺炎链球菌肺炎一、病原病原菌为肺炎链球菌,该菌为革兰染色阳性球菌。肺炎链球菌不产生毒素,不引起组织坏死,因而不
8、引起肺脓肿,不引起肺空洞。二、临床表现 (一)症状1、前驱症状:受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史等引起上呼吸道感染。2、肺炎症状:(1)急骤起病、高热、寒战,体温达3940 (2)患侧胸痛,可放射至肩部或腹部 (3)咳嗽,痰少,可带血或铁锈色 (4)恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易被误诊为急腹症 (二)体征 1、单纯疱疹 2、皮肤粘膜有出血点,巩膜黄染 3、听诊呼吸音减低,可有胸膜摩擦音,支气管呼吸音 4、肺实变时叩诊为浊音 5、重度感染可伴休克三、实验室及X线检查 1、白细胞计数达(1020)109/L,中性粒细胞80%,核左移 2、X线示大片浸润阴影或实变影;消散期炎性浸润因逐渐吸收“假空洞”
9、征。四、鉴别诊断常见肺炎的临床表现、抗生素选择致病菌临床表现痰X线征象空洞首选抗生素肺炎球菌急起病、高热寒战、胸痛、肺实变体征铁锈痰肺叶或肺段改变青霉素G克雷白杆菌急起病、高热、寒战、全身衰弱砖红色胶冻样灰绿色肺小叶实变蜂窝状脓肿+氨基糖苷类军团菌高热、肌痛、缓脉粘或脓、血痰下叶斑片状浸润+红霉素支原体缓起病、肌痛少量粘痰下叶间质性、支气管肺炎,3-4周消散红霉素葡萄球菌急起病、高热、寒战脓血痰脓胸,肺气囊肿,阴影易变早期空洞耐霉青霉素病毒性起病较急、头痛、疲乏、全身酸痛白色粘痰双肺弥漫性结节性浸润利巴韦林阿昔洛韦SARS急起病、发热、呼吸困难、干咳、WBC(一)或一侧或双侧中下叶磨玻璃影肺实
10、变影糖皮质激素五、并发症(一)各种肺炎的并发症胸膜炎脓胸肺脓肿肺空洞肺炎球菌肺炎+葡萄球菌肺炎气胸+克雷白杆菌肺炎+军团菌肺炎+(严重者)支原体肺炎+厌氧菌肺炎+(二)肺炎链球菌肺炎可发生感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎六、治疗(一)首选:青霉素G 1、成年轻症 用240万 u/d,分3次肌内注射 2、病情稍重者 用240万480万u/d,分次V滴注 3、重症及并发脑膜炎者可增至1000万3000万u/d,分4次V滴注(二)高热常在24小时内消退;若体温降后复升或用药3天仍不降,应考虑有肺外感染、耐药、混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。V. 肺心病一、病因1、支气管、肺疾病:
11、COPD最常见,占80%90%2、胸廓运动障碍性疾病3、肺血管疾病(1)肺栓塞是主要的,尤其是反复发作的肺栓塞(2)原发性肺A高压(存活期50岁)二、临床表现1、代偿期:COPD的表现(咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘、胸闷)2、失代偿期:呼吸衰竭、右心衰竭(有或无)三、检查1、X-线:肺A 高压征(1)右下肺A扩张,横径15mm横径与气管横径比值1.07肺A段高度3mm动态观察较原右下肺A宽2mm右前斜位示圆锥部突出,高度7mm中心肺A扩张,外周分支纤细,对比鲜明(2)右心室肥大征2、ECG 主要为右心室肥大的改变(1)电轴右偏,额面平均电轴+90;顺钟向转位(2)V1R+V5S1.05mV(
12、3)V1R:V1S1(4)V5R:V5S1(5)V1、V2、V3大Q大S(QS波)(6)aVR R:S或R:Q1(7)肺型P波:P0.2,呈尖锋3、超声心动图(1)右心室流出道内径30mm(2)右心室内径20mm(3)左:右心室内径1.0181.0162.5g%3.0g%白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原2.5g%3.0g%主要为白蛋白葡萄糖定量常血糖含量,而结核、脓胸,RASLE、恶性胸液500,急性炎症以中性粒细胞占优势;慢性炎症以淋巴为主常0.5200U0.6 24ml/L,胆固醇不高;假性乳糜胸水:甘油三酯正常,胆固醇5.18mmol/L胆固醇0.60.61、微生物毒素、缺O2、炎症介质血管通
13、透性2、外伤、化学刺激(血液、尿素、胰液、胆汁、胃液)3、恶性肿瘤,风湿性疾病1、血浆胶体渗透压2、毛细血管血压3、淋巴管阻塞. 肺结核一、诊断方法(一)痰结核分枝杆菌检查1、查三份痰标本:清晨痰、夜间痰、即时痰2、涂片检查阳性率:1个痰约80% 2个痰约90% 3个痰约95%3、阳性标准:1ml痰液中含500010000个细菌,可呈阳性也只说明有抗酸杆菌(二)结核分枝杆菌培养,是结核诊断的金标准1、培养时间:26周2、培养8周仍无细菌生长才能报告阴性(三)结核菌素试验1、测量硬结的横径和纵径,不是测红晕的直径2、判断根据:平均直径=(横径+纵径)/2结果: 平均直径4mm为阴性平均直径=59
14、mm为弱阳性平均直径=1019mm为阳性平均直径20mm或水疱、淋巴管炎为强阳性阴性不能完全排除结核病。二、结核病的分类及诊断要点(一)原发型肺结核:见于儿童,无症状或症状轻1、原发综合征:包括原发病灶,引流淋巴管炎,肺门淋巴结肿大2、胸内淋巴结核,只有肺门淋巴结肿大(二)血行播散型肺结核1、急性粟粒型肺结核(1)婴幼儿、青少年多见,成人也可患本型肺结核;(2)起病急、持续高热,中毒症状重;(3)病变侵及两肺,但极少有呼吸困难;(4)粟粒结节特点:三均匀、大小(2mm+)、密度、分布;(5)全身有三大:浅淋巴结肿大、肝大、脾大;(6)1/2病人合并结核性脑膜炎2、亚急性、慢性粟粒型结核X线片三
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