疑难典型病例讨论记录(共2页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 疑难典型病例讨论记录 时间: 2006/07/15 地点:十四区医师办公室主持人:潘主任医师参加人员: 潘医师。记录: 患者姓名:吴有 性别:男 年龄:61岁 住院号: 床号:18床 病史摘要患者男,61岁,主诉 “ 左肩背部持续性疼痛两月, CT 发现左肺尖部占位一月余 ” 入院。患者 2 月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛,伴左侧胸背部相邻部位疼痛,疼痛为持续性,并向左前臂及手掌传导,患侧上肢活动无明显受限,无肌力减退,无充血水肿。自述患侧面部无汗,但无患侧眼睑下垂及视物模糊。无发热、咳嗽、咳痰、咯血,无胸闷、憋气、呼吸困难以及心悸等症状。一月前患者于我院门
2、诊行胸部 X-ray 及 CT 检查发现左肺尖部占位,大小约 4cm 6cm ,临床诊断:左肺尖部癌。已行局部放疗 20 次,总剂量 40Gy 。一周前复查胸部 CT 示:左肺尖占位较前明显缩小。此次为进一步行手术治疗收入我院。患者自发病以来,一般情况可,饮食睡眠良好,二便正常,体重无明显减轻。入院查体:生命体征平稳,皮肤粘膜无黄染、无苍白,全身浅表淋巴结未触及肿大;心、腹未见异常;双上肢肌力、感觉正常; 颈静脉无怒张,头面部无水肿,双侧锁骨上淋巴结未触及肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙无明显增宽,双侧呼吸运动均匀一致。胸壁静脉无曲张,双侧语颤对称,未及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双侧
3、肺下界于锁骨中线第 6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第 10 肋间。双肺呼吸音粗,左上肺呼吸音稍弱,未闻及干罗音及胸膜摩擦音。无副癌综合症,未见杵状指、 Cushing 征、肌无力及肺性骨关节病等。入院诊断:左肺尖部癌。 入院后完善各项辅助检查,血、尿、便常规正常。肝肾功能正常。肿瘤标志物检测: CEA 、 NSE 、 CYFRA211 、 CA125 、 CA19-9 均在正常范围。心电图:窦性心律,大致正常。胸部 CT 报告(见图 1 ):左肺上叶尖后段软组织影,直径约 20mm ,与两月前 CT 片比较有明显缩小,肿物与周围胸膜界限不清,可见毛刺及分叶, CT 值 30-60Hu ,
4、5 、 6 区可见多发小淋巴结影。心影及大血管未见异常。印象:左侧 Pancoast 瘤。纤维支气管镜检查、头颅 CT 、全身骨扫描以及腹部 B 超检查未见异常。肺功能检查示: FEV1 3.24L , FEV1% 143% , MVV% 134% , DLCO% 99% ,通气及弥散功能正常。 讨论记录骆实习医师:汇报病史(如病史摘要)何荣琦主治医师:患者为老年男性, 2 月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛,伴左侧胸背部相邻部位疼痛,疼痛为持续性,并向左前臂及手掌传导,患侧上肢活动无明显受限,无肌力减退,无充血水肿。自述患侧面部无汗,但无患侧眼睑下垂及视物模糊。一月前患者于我院门诊行胸部
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