内科病例分析题(共2页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上内科病例分析题病例1:女性,67岁,反复咳嗽,咳痰伴喘20年,再发加重一周,意识障碍一天。20年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即气促。一周前,受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿,尿量减少。昨天开始嗜睡,反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体:T36,R30次/分,BP120/70mmHg。意识模糊,球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软,肝肋下2厘米,肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查:血WBC5.110/L,N75%。 动脉血气:PH7.36PaO270mmHgPaCO26
2、5mmHgHCO330mmol/L 1.诊断及诊断依据(1)诊断:慢性支气管炎急性发作期;慢性阻塞性肺病;慢性肺源性心脏病;II型呼吸衰竭 肺性脑病;心功能不全(2)诊断依据: 1、慢性咳嗽病史,近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现,且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示:II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断脑血管意外:基础病及血气检查均不支持,且无定位体征。电解质紊乱:低钠、低氯血症 3.进一步检查(1)、胸片 (2)、痰培养及药敏试验 (3)、血电解质 (4)、心电图 4.治疗原则(1)、控制感染 (2)、保证呼吸道通畅:去痰、扩张支气管。必要时气
3、管插管。 (3)、氧疗 (4)、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查病例5:男性,56岁。右侧肢体麻木1个月,不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态,叫醒后能正确回答问题。无头痛,无恶心、呕吐,不发热,二便正常。既往无药物过敏史,有高血压史10余年。无心脏病史。查体:T 36.8,P 80次/分,R 20次/分,BP 200/100mmHg。嗜睡,双眼向左凝视,双瞳孔等大2mm,光反应正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,心率80次/分,律齐,无异常杂音。右侧上下肢肌力0级,右侧腱反射低,右侧巴氏征(+ )。化验:血象正常,空腹血糖8.6mmol/L,脑CT:左颞、顶叶大片低密度病灶。问题:1 诊断
4、及诊断依据;鉴别诊断;2 进一步检查与治疗原则病例5答案: 诊断 1 脑血栓形成2 高血压病3级3 糖尿病 2型诊断依据1 老年患者,逐渐出现右侧偏瘫,既往有高血压病史2 查体见BP 200/100mmHg,右侧偏瘫体征3 CT左大脑半球低密度病灶鉴别诊断1.脑出血2.脑栓塞3.颅内占位病变进一步检查1.MRI2 颅脑及颈部血管超声治疗原则 1.溶栓治疗2.抗血小板聚集治疗3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。病例3:患者,男性,38岁,上腹痛6小时,患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛,呈持续性,阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀,呕吐胆汁样液体2次,无发热、胸痛
5、、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后,大小便无异常,精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。体检:T37.8R24次/分,P100次/分BP100/60mmHg,神志清楚,急性病容,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,剑突下压痛,反跳痛(),肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。外周血象WBC12109N81%L17%Hb11g/LPLT157109血生化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15mol/LD-BIL12.3mol/LBUN5.1mmol/LGLU4.3mmol/L血淀粉酶165
6、4U/L尿淀粉酶105U/L心电图正常范围。问题:1 该患者的诊断和诊断依据是什么?2 进一步做哪些检查?3 应与哪些疾病鉴别?病例3答案:该患者诊断是急性胰腺炎。依据如下: 有明显诱因-饮酒; 临床表现: 症状:腹痛特点为持续性上腹隐痛, 阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻(典型胰腺炎腹痛特点),无胸痛、胸闷和便血。 体征T 37.8(低热)心肺无异常,腹软,剑突下压痛,反跳痛(),Murphy征(-),肝脾肋下未触及,,移动性浊音(-)。 实验室检查:血象及中性比例增高(WBC 12109 N 81%)血淀粉酶增高(1654U/L), 血尿素氮(BUN) 和血糖(GLU)均正常,心电图正常。 进
7、一步检查:腹部B超、CT等急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别: 十二指肠球部溃疡急性穿孔 虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史10年,但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧,腹肌紧张和反跳痛,肝浊音界消失。与该病人表现不符。 急性心肌梗死 常有冠心病史。少数可表现为上腹痛、恶心、呕吐等,血、尿淀粉酶正常,心电图有心肌梗死表现,该患者心电图正常,可排除。 急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史,表现为右上腹疼痛,Murphy征(+)。B超可予以进一步排除。 肠梗阻 表现为阵发性腹痛,腹胀、呕吐,无排气,腹部X线平片可见液气平。病例4:患者女,20岁,学生因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院 患者
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