疑难病例讨论记录(共2页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上疑难病例讨论记录时间:2010-01-22 15:00地点:神经内科医护办公室参加人员:*主任医师 *科主任 *主治医师 *医师 *医师 *护士长 *护师 *护士 *护士 等患者姓名:* 性别:男 年龄:43 住院号:诊断大面积脑梗死讨论记录:*汇报病史:患者*,男 ,43岁。因突然神志不清,右上下肢不能活动伴呕吐3小时余于2012年1月20日15时入院。入院前3小时,患者在看电视时,突然出现神志不清,呕吐,呕吐为胃内容物,家人发现口角歪斜,右上下肢不能活动。当地诊疗,发现血压增高具体不详,遂入院。病程中无抽搐,无大便失禁,有小便失禁。嗜酒一日3饮,10余年饮酒史,吸
2、烟每日1包。急诊颅脑CT提示左侧脑叶脑沟变浅。入院检BP194 /140 mmHg神志模糊,烦躁。抬入病房。眼球活动正常,双瞳孔等大等圆直径2.5mm,光反应灵敏。右侧鼻唇沟变浅,伸舌不配合,右上下肢落鞭征阳性,肌张力低,腱反射减弱,病理征未引出。针刺觉不配合,颈软,克布氏征阴性。心率104次/分,律不齐,偶闻早搏。辅助检查:颅脑CT:左额叶脑沟变浅。EKG:窦性心动过速,左心室肥大,ST-T变化。血糖:5.8mmol/L血电解质正常。入院予吸氧心电监护测生命体征记录24小时出入量,脱水降颅压,清除自由基,维持水电解质酸碱平衡,防治感染、应激性溃疡、坠积性肺炎等并发症。20小时后复查颅脑CT
3、示左额叶颞叶枕叶大片低密度灶,左脑室受压,中线结构右移,提示左大脑半球大面积梗死。 *科主任:大家讨论:1、患者发病病因 2、是否适宜溶栓 3、可能出现哪些并发症,4、治疗手段 5、预后判断,6、护理、观察注意哪些内容 7、个人见解。*医师:中国脑血管病防治指南:1、 确诊的缺血性卒中,神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 722) 。2、 开始治疗应该在症状出现36 小时之内。3、体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据, 既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死,3周内无胃肠或泌尿系统出血,4、周内没有大的外科手术,1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。5、血
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