跟师学习笔记2013年(上)(共74页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上山东省五级中医药师承教育工作跟师学习笔记本管 理 单 位: 指导老师姓名: 继承人姓名:记录时间段: 2013.12014.4 目 录跟师时间病房/门诊内容备注 日期阳历2013-1-3 上午阴历2012-11-22 上午节气 小寒前2天地点师承门诊天气情况 晴跟师笔记内容 苏庆申,男,60岁。右上腹痛一天,舌苔黄,脉弦。处方如下:柴胡、白芍、香附、元胡、川芎、川楝子、木香、砂仁、茵陈、金钱草、虎杖、板蓝根、甘草、体会:此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃,病机在肝、脾、胃。脾胃居于,中焦受阻,土虚木克,气机郁滞则克脾犯胃,脾胃之气为一身之气的枢机,中气虚弱则枢
2、转气机被郁,导致中焦脾胃之气升降失调,气血运行受阻出现的一系列症候。因此治疗必须求本,本标结合,故疏肝理气,畅通气机,调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴,和胃止痛,与柴胡相伍一散一收,助柴胡疏肝,相反相成共为主药;配枳实泻脾气之壅滞,调中焦之运动与柴胡同用一升一降,加强疏肝理气之功,以达郁邪;白芍、甘草配伍缓急止痛,疏理肝气以和脾胃,且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用;川芎行气开郁,活血止痛;厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气;香附、陈皮理气和胃止痛,且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结,苦以降通,气滞郁结方可解除。现代药理研究表明,白芍对有抑制作用,有镇静作用,并对平滑肌有松弛作
3、用。柴胡主含皂甙及挥发油,有镇静和镇痛作用,并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类,可提高小鼠的痛阈,有镇痛作用及健胃,驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛,有抗炎、抗变态反应作用。易激动,失眠,健忘加夜交藤15g,酸枣仁20g,珍珠母25g;便秘加大麻仁15g,腹泻加附子、诃子、苍术各10g;恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g,旋覆花(包)、藿香各10g;纳差加焦三仙各10g;腹痛甚加延胡索、各10g;脾胃虚弱加、山药、白术各12g;脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g。日期阳历 2013-1-8 上午阴历 2012-11-27 上午节气 小寒 地点师承门诊天气情况 晴 跟师笔记内容孙凤华,女
4、,47岁。慢性气管炎病史20+年,平时易感冒。此次以“喘憋10+天,加重伴大便干结5天”前来就诊。现患者喘憋,咳嗽、咳痰,痰白。舌苔白腻,脉滑。老师拟方如下:苏子、莱菔子、白芥子、白果、百部、紫苑、杏仁、厚朴、枳壳、桔梗、地龙、黄芪、防风、当归、肉苁蓉、丹参、乌梅、甘草。体会:此患者为中年女性,却病久中虚,运化失常,每致停食生湿,湿聚成痰,痰涌气滞,肺失肃降,故见咳嗽喘逆,痰多胸闷,食少脘痞等症。老师此次所拟方剂,既有三子养亲汤、又有玉屏风散。三子养亲汤可降气快膈,化痰消食。玉屏风散益气以固表,预防感冒。而加用“肉苁蓉”补肾助阳,润肠通便。乌梅、杏仁等配伍可用于肺虚久咳。诸药合用,诸症乃消。日
5、期阳历 2013-1-15 上午阴历 2012-12-04 上午节气小寒地点师承门诊天气情况 晴 跟师笔记内容 赵文军,男,40岁。喘憋、咳嗽、咳痰10+年,加重7天。咳白痰,痰少而粘,不易咳出。舌苔黄腻,脉滑数。方拟定喘汤加减,处方如下:炙麻黄、杏仁、紫苑、款冬花、桔梗、厚朴、百部、枇杷叶、 川贝母、地龙、苏子、白果、乌梅、甘草。 体会:老师此次选用的是定喘汤加减,宣肺降气,祛痰平喘。而其中麻黄炙用,平喘效佳,与杏仁、甘草三药配伍即为三拗汤,可增强平喘功效。老师还选用了地龙,本品能扩张支气管而有良好的平喘作用。对支气管哮喘以肺热型较为适宜。可研末单用,或配伍麻黄、杏仁、石膏等药应用。日期阳历
6、2013-1-23 上午阴历2012-12-12 上午节气大寒地点师承门诊天气情况 晴 跟师笔记内容 王香爱,女,61岁。感冒喷嚏、咳嗽、咽痒10+日,有时伴胸闷、气短。舌苔薄白,舌质正常,脉浮数。老师给予止咳化痰,疏表宣肺。方拟止嗽散加减,处方如下:紫苑,款冬花,桔梗,荆芥,百部,前胡,陈皮,枇杷叶,枳壳,辛夷,杏仁,厚朴,炙甘草。3付,水煎服,日一剂。 体会:本方所治之证,为外感咳嗽,经服解表宣肺药后而咳仍不止者。诸药合用,“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁。”故运用得宜,可用于诸般咳嗽。日期阳历 2013-1-30 上午阴历 2012-12-
7、19 上午节气 大寒地点师承门诊天气情况 多云跟师笔记内容穆春霞,女,30岁。以“两胁肋疼痛数日”就诊,平时怕凉,有时伴左侧腹痛、心烦、急躁易怒。食少乏力,舌质偏暗,苔薄白,脉弦而虚。处方如下:当归、芍药、柴胡、云苓、炒白术、干姜、薄荷、香附、木香、沙参、麦冬、甘草(量略),日一剂。老师分析:该病人四诊合参,当拟诊为祖国医学“胁痛”之范畴。而胁痛为临床常见病,主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等,病位在肝胆,基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结,肝胆疏泄不利,不通则痛,或肝阴不足,络脉失养,不荣则痛。以辨外感、内伤,在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆,分虚实而治。实证
8、宜理气、活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”,“通则不痛”的理论,以及肝胆疏泄不利的基本病机,在各证中适当配伍疏肝利胆,理气通络之品。但应注意,对于香燥理气之晶,不宜过量服用。日期阳历 2013-2-5 上午阴历 2013-12-25 上午节气 立春地点师承门诊天气情况 晴跟师笔记内容 惠仁堂,男,37岁。以“头晕3天”前来就诊。纳差、乏力,眠差多梦,二便通条。舌苔黄厚,脉弦。测血压160/110mmHg.滋阴潜阳、止眩定晕。方拟天麻钩藤饮加减,拟方如下:天麻、钩藤、栀子、黄芩、生地、柴胡、枸杞、菊花、龙骨、牡蛎、白芷、牛膝、泽泻、陈皮、半夏、当归、炙甘草。 老师分
9、析:此患者为祖国医学“眩晕”之范畴,眩晕的辨证要点1辨脏腑眩晕病位虽在清窍,但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足,肝郁化火,均可导致肝阳上亢,其眩晕兼见头胀痛,面潮红等症状。脾虚气血生化乏源,眩晕兼有纳呆,乏力,面色觥白等;脾失健运,痰湿中阻,眩晕兼见纳呆,呕恶,头重,耳鸣等;肾精不足之眩晕,多兼腰酸腿软,耳鸣如蝉等。,2辨虚实眩晕以虚证居多,挟痰挟火亦兼有之;一般新病多实,久病多虚,体壮者多实,体弱者多虚,呕恶、面赤、头胀痛者多实,体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚;发作期多实,缓解期多虚。病久常虚中夹实,虚实夹杂。3辨体质面白而肥多为气虚多痰,面黑而瘦多为血虚有火。4辨标本眩晕以肝肾阴虚、气
10、血不足为本,风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉弦细数;气血不足则见神疲倦怠,面色不华,爪甲不荣,纳差食少,舌淡嫩,脉细弱。标实又有风性主动,火性上炎,痰性粘滞,瘀性留著之不同,要注意辨别。日期阳历2013-2-14 上午阴历 2013-1-05 上午节气 立春地点 师承门诊天气情况 晴跟师笔记内容王广亮,男,57岁。以“头晕4天”前来就诊。伴有颈部不适感,转头即晕。纳可、眠差,二便通条。舌苔黄厚,脉弦。测血压180/100mmHg. 滋阴潜阳、止眩定晕。方拟天麻钩藤饮加减,拟方如下:天麻、钩藤、杜仲、栀子、黄芩、石决明、龙骨、牡蛎、牛膝、寄生、菊花、川芎
11、、泽泻、炙甘草。老师分析此方临床应用:方中天麻、石决明平肝熄风;、栀子清肝泻火; 引血下行,配合杜仲、桑寄生补益肝肾。全方共奏平肝潜阳,滋补肝肾之功。若见阴虚较盛,舌红少苔,脉弦细数较为明显者,可选生地、玄参、何首乌、生等滋补肝肾之阴。若肝阳化火,肝火亢盛,表现为眩晕、头痛较甚,耳鸣、耳聋暴作,目赤,口苦,舌红苔黄燥,脉弦数,可选用龙胆草、丹皮、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加、或龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈,呕恶,手足麻木或肌肉困动者,有肝阳化风之势,尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能,应及时治疗,可加母、生龙骨、生等镇肝熄风,必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。日期阳历2013-2-
12、18 上午阴历2013-1-9 上午节气 立春地点 师承门诊天气情况 晴跟师笔记内容 段士梅,女,27岁。以“纳呆、打饱嗝3天,”脘腹胀痛,嗳腐吞酸,不思饮食,大便稀,小便无异常。舌苔厚腻,脉滑。平胃散加味,处方如下:苍术、厚朴、陈皮、半夏、木香、砂仁、神曲、焦山楂、鸡内金、元胡、公英、炒麦芽、炙甘草。老师分析:平胃散功专燥湿和胃,为治疗脾胃不和的基本方剂。许多调理脾胃的方剂,都是在此基础上扩充而来。如本方加麦芽、炒神曲,名“加味平胃散”,治宿食不化,暖腐吞酸,不思饮食。若大便秘结,可再加大黄、芒硝以通下导滞。本方加人参、茯苓,名“参苓平胃散”,治脾虚食滞,大便不实者;加黄连(姜汁炒)、木香,
13、名“香连平胃散”,治食积化热,腹痛泄泻者。局方还有“不换金正气散”,也是由本方加藿香、半夏而成,治感冒四时不正之气,头痛发热,呕吐泄泻者。本方合(见祛痰之剂)名“平”,治脾胃不和,湿痰停阻,胸膈痞闷,不思饮食者。本方合(见祛湿之剂)煎服,名“胃苓汤”,治饮食停积,脾胃不和,浮肿泄泻者。本方与(见和解之剂)合方,名“”(),功能和解少阳,燥湿健脾,治湿疟脉濡,一身尽痛,手足沉重,寒多热少者。“平陈散”(症因脉治),是本方加入祛痰化湿的二陈汤(夏、陈、苓、草)而成。适用于脾胃运化不食,湿痰内阻,胸膈痞闷,或有呕吐泄泻,症情较平胃散症为重。“胃苓汤”(丹溪心法),是本方加入渗湿利尿的五苓散(茯苓、泽
14、泻、白术、桂枝)而成。适用于停饮夹食,脾胃不和,腹痛泄泻,小便不利,或有浮肿等症。“柴平汤”(增补内经拾遗方论引宦邸便方),是本方合小柴胡汤而成。适用于疟疾,脾胃湿盛而脘膈闷胀。“不换金正气散”,又名“藿香平胃散”(局方),是本方加入芳香化浊、燥湿祛痰的藿香(9克)、半夏(6克)而成。适用于感受不正之气,脾胃食滞,腹痛呕吐,舌苔白腻等症。此外,本方加麦芽(12克)、神曲(9克)叫做“加味平胃散”(医方集解),功能治疗脾胃湿滞,宿食不消,吞酸嗳腐,不思饮食,如积滞较甚,大便不通者,可加大黄(6克)、芒硝(9克)。方歌“硝黄麦曲均堪着”,即指此而言。日期阳历2013-2-26 上午阴历2013-1
15、-17 上午节气 雨水地点 师承门诊天气情况 阴跟师笔记内容 刘春英,女,48岁。患者鼻塞、流涕、鼻咽干燥,时有冷热感,盗汗咳嗽、咳痰。舌红苔白,脉滑。柴胡、黄芩、党参、半夏、芍药、辛夷、苍耳子、陈皮、沙参、桔梗、炙甘草、款冬花、桂枝、生姜、大枣。体会:老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳,使少阳经腑同病,可致肝胆疏泄不利,气机不舒,气血津液不行,内外上下不通,诸病生焉。方中药物可分三组:一为、清解少阳经腑之邪热,又能疏利肝胆气机,为、表里之主药;二为、和胃降逆止呕,并通过其辛散作用,兼助透达经中之邪;三是、益气调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又能补脾胃以杜绝少
16、阳之邪内传之路。诸药共伍,少阳经腑同治,又旁顾脾胃,使气郁得达,火郁得发,枢机自利。使用小汤还须注意以下三点:一是本方主要作用在于,必须重用。说:“方中一味,少用四钱,多用八钱。”其剂量以大于、一倍以上为宜。二是应用要抓住汤证的主证、主脉,“但见一证便是,不必悉具”。三是本方证或然证较多,当在辨明主证、主脉的基础上,随证灵活加减。日期阳历2013-2-28 上午阴历2012-1-19 上午节气 雨水地点 师承门诊天气情况 多云跟师笔记内容 穆春霞,女,30岁。以“左侧腹痛,晚上发作数日”就诊。同时,患者平素易感冒,鼻塞、咽喉痛,纳差、乏力,舌红苔黄,脉细。老师分析:四诊合参,该病人当拟诊为祖国
17、医学“感冒、腹痛”之范畴。当属体虚感冒合并腹痛,当给予益气以固表,预防感冒。给予玉屏风散加味,处方如下:黄芪,白术 ,防风,柴胡,黄芩,荆芥,桔梗,苍耳子,双花,连翘,佛手,寸冬,辛夷,胖大海,元胡,炒麦芽,甘草(量略),日一剂。黄芪、白术 、防风(玉屏风散)益气以固表,同时佛手、元胡等又有理气活血止痛,炒麦芽有消食之功。诸药合用,诸症自消。嘱清淡饮食,多饮水,忌食生冷,适当体育锻炼。日期阳历2013-3-2 上午阴历 2013-1-21 上午节气 雨水地点 师承门诊天气情况 晴跟师笔记内容 惠改存,女,30岁。怀孕40+天,鼻塞、流浊涕5天入院,伴发热,微恶寒,咽喉肿痛,咳嗽、咳黄痰。纳呆、
18、腹胀,恶心欲吐。舌苔薄黄,脉浮数。处方如下:柴胡、黄芩、陈皮、半夏、僵蚕、蝉衣、荆芥、防风、桔梗、元胡、紫苑、浙贝母、连翘、甘草、板蓝根、白术、砂仁。 体会:此患者为“感冒”之风热证,并胎动不安。治以辛凉解表,清热安胎。方拟银翘散合六味汤加减。银翘散辛凉解表,“荆芥、防风、桔梗、僵蚕、甘草”为六味汤去“薄荷”,六味汤主治风热壅盛所致的咽喉肿痛。黄芩、白术可清热安胎;半夏、砂仁理气安胎、和胃降逆安胎。 感冒为临床常见病证,而孕妇并感冒者用药治疗要慎之又慎。必须四诊合参,去外感而不忘安胎。日期阳历 2013-3-12 上午阴历 2013-2-1 上午节气惊蛰地点师承门诊天气情况 晴跟师笔记内容 席
19、锁明,男,50岁。盗汗半月。舌红少苔,脉细。老师拟方如下:生地、熟地、山药、吴茱萸、云苓、丹皮、枸杞、泽泻、生龙骨、牡蛎、炒枣仁、麻黄根、黄芪、杏仁、板蓝根。盗汗,内经称为“寝汗”,是熟睡后汗液窃出,醒来即止的一种临床常见症状。本症既可单独出现,也可因某些疾病所引起,临床以睡眠出汗,醒后即止,五心烦热,舌红口干等为主证。男女老幼,均可见之。如检查无器质变者,西医多属植物神经功能紊乱。本症以虚热为多见,但气虚、阳虚、湿热亦间或有之。以“六味地黄丸”加减:若兼气虚者,加党参15克、黄芪15克、红枣10枚;如盗汗者,加青蒿10克、地骨皮10克,炙鳖甲20克;若兼自汗者,加白术10克、防风10克、红枣
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