2022年家庭病床服务协议书.pdf
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1、精心整理精心整理家庭病床服务协议书患者(家属代)同意接受社区卫生服务中心(站)提供的(治疗性、康复型、舒缓照顾型)家庭病床服务。患者(家属代)以了解责任医师讲解的疾病情况。患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。1、家庭病床知情同意书;2、其他应交给家属的文书;(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签)病人签名:(或)家属签名:与病人关系:本协议一式二份。社区卫生服务中心(站)年月日家庭病床建床知情同意患者及家属:您好!欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心
2、(站)为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下:一、收治范围:1、诊断明确的老年病、常见病,出院后仍需康复的患者;2、连续到医院就诊困难的患者;3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续:1、患者或家属提出建床申请,签订家庭病床服务协议书;2、提供患者有效的通信联络方式,确定联系人,保证联系畅通。3、与责任医师约定第一次上门服务时间。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页,共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理精心整理三、服务内容:1、医师查床服务:每周查床12
3、次,病情较重者需增加查床次数,急重者随时查床;2、会诊服务:疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊;3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导;4、告知服务:发现病人病情变化时,负责与家属取得联系,交代病情,采取措施,及时转院;5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务:1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生;4、配合责任医师、护士对病人的治疗;5、按收费标准支付费用;6、按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间:年月日:健康档案号:患者姓名:性别:年龄:患者住址:电话:联系人姓名:与患者关系:联系电话:建床时
4、诊断: 1、2、3、4、家庭病床分型:治疗型康复型舒缓照顾型主观资料( S) :精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页,共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理精心整理客观资料( O) :综合评价( A) :防治计划( P) :责任医师签名:年月日家庭病床查床记录(SOAP 记录)年月日主观资料( S) (:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史)客观资料( O) : (包括体格检查、辅助检查)综合评价( A) : (包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后)防治计
5、划(P) : (包括进一步检查、 药物与非药物治疗、 健康教育、 下次查床时间)其他需要说明:与联系人沟通情况:责任医师签名年月日家庭病床撤床记录建床日期:撤床日期:诊断: 1、2、3、4、治疗经过:转归:痊愈好转平稳转院死亡撤床医嘱:责任医师签名年月日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页,共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理精心整理家庭病床阶段小结患者建床日期:小结日期:建床诊断: 1、2、3、4、建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估:好转无变化恶化其他护
- 配套讲稿:
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- 2022 家庭病床 服务 协议书
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