疑难病例讨论(共3页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 疑难病例讨论记录讨论时间: 2014-02-18 地点:心血管内科一病区医生办公室患者姓名: 徐志俊 性别: 男 年龄:45 床号:8 入院日期:2014-02-08 出院时间:2014-02-24主持人: 高传玉主任医师 主管医师签名:王宪沛副主任医 参与人员:高传玉主任医师、李牧蔚主任医师、刘伟利主任医师、王宪沛副主任医师、晏娟娟住院医师及我科进修实习和护士等。 晏娟娟住院医师汇报病历:患者徐志俊,男,45岁,以“胸闷、气急1周”于2014-02-08入院,患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰,咳嗽时痰量少,色黄,质粘稠,不易咳出,并伴有胸闷,气急,尤在活动后胸闷气
2、急明显,休息后症状稍有好转,但胸闷症状仍持续存在,一直未予积极处理,近日来胸闷气急症状仍无明显好转,遂于我院门诊胸片提示:胸腔积液,心脏增大,为求进一步治疗收入我科,病程中患者无口唇紫绀,胸痛,盗汗,午后潮热,双下肢水肿,夜间阵发性呼吸苦难等情况出现,无头晕头痛,进食情况差,睡眠情况可。但小便次数较多,颜色清,无混浊。患者否认有“高血压”“糖尿病”病史,否认“肝炎”“肺结核”病史,否认输血史,否认烟酒不良嗜好。入院查体:T:36.5,P:110次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作。辅助检查:血常规:白细胞:4.2109/L,红细胞计数:4.8
3、71012/L,血红蛋白:115g/L,血小板计数:165109/L,淋巴30%,中性59%。尿常规:无明显异常。生化全套:总胆红素:45.6ummol/l,直接胆红素:22.0ummol/l,总蛋白:56.5g/l,白蛋白:30g/l,谷丙转氨酶:50.7ummol/l,Y-GT:68.5U/L,总胆固醇:2.25ummol/l电解质:3.23ummol/l,11月20日BNP结果:3212pg/ml,入院时查心电图提示:心房纤颤伴心室率快,心脏超声:扩张性心肌病改变,双侧胸水中等量,甲状腺功能结果暂未回报。肝脏超声:淤血性肝改变。初步诊断:1、扩张性心肌病 心功能不全 2、心律失常 心房纤
4、颤 3、双侧胸腔积液。治疗中已予以西地兰0.3MG静脉推注一次减慢心室率,强心,并予以头孢美唑及左氧氟沙星联合抗感染3天,速尿每日静脉推注,减轻心脏负荷,复合辅酶营养心肌,间断使用多巴胺,硝酸甘油改善心脏状况,拜阿司匹灵防血栓形成,并予以胸腔穿刺一次,术中因患者出现胸膜反应终止,后予以速尿片及螺内酯利尿治疗,现阶段患者仍时有气喘,胸闷等症状。 王宪沛副主任医师:本患者因胸闷气急1周入院,1周前有受凉病史,追问患者病史,患者既往无类似发作, 亦无夜间阵发性呼吸困难情况出现,患者既往体健,考虑本次发作可能为急性心功能不全有关,患者扩张心肌病时间不明,但根据患者体征及心脏超声检查结果,基本可支持扩张
5、性心肌病的诊断。对于急性心功能不全的病因,主要有急性弥散性心肌损害,急性机械性阻塞,急性心脏容量负荷加重,急性心脏舒张受限制,严重性心律失常有关,而本患者存在扩张性心肌病的基础疾病,心电图检查提示有扩张性心肌病,近日有上呼吸道感染病史,考虑心力衰竭急性加重。患者BNP结果提示:3213PG/ML,而BNP结果与心衰程度呈正相关,故本患者心衰程度仍较重,本患者表现考虑全心衰竭表现,右心功能不全时,右心室排血量减少,致使左心功能不全原有心血管疾病或有发生心衰基础的患者,出现肺循环淤血的症状和体征,不难诊断为左心衰竭;如出现体循环淤血的症状和体征,则不难诊断为右心衰竭,而本患者由心脏超声及症状,以左
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