各科室院感管理制度.docx
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1、各科室院感管理制度各科室院感管理制度注:各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组,认真贯彻执行(中华人民_传染病防治法)、(中华人民_传染病防治法施行细则)、(医院感染管理办法)及(消毒技术规范)等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和施行医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院
2、医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供给室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行(抗菌药物临床应用指导原则)、制定和完善医院抗菌药物临床应用施行细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,施行抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干涉,提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当根据(医疗废物管理条例)、(医疗卫生机构废物管理办法)、(医疗废物的分类)的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医
3、院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,加强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反应的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由医院感染委员会主任主持,全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项:1根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;2介入医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监
4、督管理;3对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;4对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;5碰到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。4、每次会议均有记录,保存3年。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织施行;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并催促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目的性监测,发现问题及时分析评估,总结经历教训,对工作进行持续
5、改良。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深化科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。7、发生医院感染爆发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,
6、并将医院感染监测信息反应到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、采集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染爆发报告制度1、按国家卫生部(医院感染管理办法)的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群类似或怀疑有一样感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报
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