食品卫生许可证申请书(共12页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 食品卫生许可证申请书申请单位(公章)填表日期楚雄州卫生局制填 写 说 明1、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理;2、申请表封面“申请单位”处加盖公章;3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构;4、填写申请表须用钢笔或碳素笔,书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类;6、申请书一式二份。申请单位经济性质法定代表人或业主单位地址联系人电 话传 真邮 编职工人数应体检人数固定资产(万 元)使用面积竣工验收认可证书原 卫 生许可证
2、号申请新办证 申请延续证 申请重新换证 自主生产 委托生产 受委托生产企业名称申请许可项目: 主要卫生设施:所附资料(请在所提供资料的内打“”) 1食品卫生许可证申请表; 2法人代表或负责人身份证明; 3食品经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图; 4产品名称、原料、配方及采用的卫生标准,必要时提供原材料的安全性证明材料; 5食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明; 6生产用水的水源、水质资料(生产工艺中不需用水的,可不提供此项); 7产品设计包装 (含产品标签)、产品说明书样稿; 8主要生产设备及卫生设施; 9卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织机构
3、、卫生管理制度、自检情况等); 10从业人员健康检查证明和培训资料; 11现场相关检验、检测、检疫报告; 12卫生监督机构要求提供的其它有关资料。 保 证 书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。法人代表(负责人)签名: 申请单位 (公 章) 年 月 日 年 月 日行业主管部门意见 (公 章)年 月 日正式受理申请日期: 年 月 日卫生监督员:卫生监督机构初审意见现场审核意见:卫生监督员: 年 月 日科室负责人: 年 月 日许可科审核意见:审核人: 科室负责人: 年 月 日 年 月 日所领导意见: 所领导:
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- 食品卫生 许可证 申请书 12
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