行政复议法律文书范本.doc
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行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)申请人:(个人作为申请人才需填写) 性别 出生年月 身份证(其他有效证件)号码 工作单位 住所(联系地址) 邮政编码 电话 (法人或者其他组织)(名称) 住所(联系地址) 邮政编码 电话 法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 委托代理人:(姓名) 电话 被申请人:(填写作出具体行政行为的行政机关) 申请人不服被申请人 年 月 日作出的(填写行政机关作出的具体行政行为,例如“深医保不受决字第*号不予受理决定书”)具体行政行为,现申请行政复议。行政复议请求: (如撤销、确认违法、责令履行、变更) 事实和理由: (填写事实情况和申请行政复议的理由) 此致深圳市医疗保障局 附件:1申请书副本 份 2申请人身份证明材料复印件3其他有关材料 份4授权委托书(有委托代理人的)申请人(签名或者盖章): (申请行政复议的日期) 年 月 日2
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