病案管理办法(共14页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上病案管理规范 为规范病历资料管理,维护医患双方合法权益,根据国家关于病历管理有关规定,结合我院实际,制定以下办法。本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录,是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。一、住院病案管理规范1. 病案室工作流程:住院病案形成病案室回收完整性检查整理装订病案信息登记打印登记本通知医师、护士修改完善病案装袋医疗统计归档借阅2.住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中,临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单;护理组长负责保管住院病
2、历,以便于病案管理人员回收。2.2病人住院期间,病案排列顺序如下:2.2.1 体温单;(按日期先后到排)2.2.2 长期医嘱单;(按日期先后到排) 2.2.3 临时医嘱单;(按日期先后到排) 2.2.4 入院病历; 2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划; 2.2.6 病程记录(按页数次序排列),有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放,如再有手术时,应按先后顺序接在后面; 2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排); 2.2.8 会诊记录单(按日期先后顺序); 2.2.9 影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等);2
3、.2.10 超声检查报告单; 2.2.11 内查报告单; 2.2.12 心电图报告单; 2.2.13 病理检查报告单;2.2.14 检验结果粘贴单(按报告日期顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边); 2.2.15 病案首页; 2.2.16 住院证; 2.2.17 门诊病历;2.2.18 其他(如外院检查报告单);3.新入院患者,由病区准备病案首页入院病历页,由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等,由负责医师准备病历、其他各单由有关人员随时补充。4.住院期间各种检查报告单,会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查,主治医师巡诊时检查,主任医师巡诊时检查,以保证病案质量
4、。5.患者出院时,由住院医师填写病案首页,科主任医师审查与质控后签名,由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后存放在固定位置,便于病案室人员回收。6患者转科、会诊或到他科治疗时,其住院病案应由工作人员递送,不得交给患者或亲属携带。二. 住院病案资料管理工作操作规范1.回收:1.1 由各科护士长在病人出院一周内将病历交到病案室,逾期不交者罚款100元;逾期一周不交者,罚款100元并暂定主治医师工作;罚款直接从工资扣除。1.2 病案管理工作:如病案首页未填写护士应立即与科主任沟通,促成其管床医师迅速完成病案首页的填写,及时清点回收,未按时收回的出院病历,由各科护士长负责催收。2. 病历整理:检查
5、完的病历,按下列出院病案顺序排列:2.1 住院证;2.2出院小结/死亡小结/死亡记录; 2.3 住院病历; 2.4 首次病程记录; 2.5 病程记录(按页数次序排列); 2.6 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时,应按手术先后顺序接在后面排放;2.7特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排); 2.9 会诊记录单(按日期先后顺序); 2.10 影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等);2.11 超声检查报告单; 2.12内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单; 2.13 心电图报告单; 2.14病理检查报告单;2.15检验
6、结果粘贴单(按报告日期顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边);2.16 临时医嘱单(按日期先后顺序排);2.17 长期医嘱单(按日期先后顺序排); 2.18 体温单(按日期先后顺序排);2.19死亡患者门诊病历;2.20 其它(如外院检查报告单)。 3.护士在整理过程中,必须严格按照病历排列顺序进行排列,逐页检查姓名、病案号等,看是否存在资料不全、遗漏或缺页,以及非本份病案的夹带。如存在差错,立即通知主管医师进行增补。4.装订及粘贴:4.1 装订方法:在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针,较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔,然后用书钉装订好。4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3
7、多次住院记录的病案,要新旧合并装订,汇集存放,并在病案目录页记录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。4.4登记:按出院日期先后顺序,在出.入院病人登记本上进行逐项登记;三、 病案质量控制工作操作规范 1. 根据病案的形成规律,病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。2、终末质量评定:由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照住院病历质量检查评分表(暂行),病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主,配合病案质量的事先控制和环节管理。3、 病案质量检查员发现质量不合格病案 ,电话通知责任医师或护7日内进行补写。4、病案质量检查工作内容有:4.1 出
8、院病案是否内容完整、有无缺项;4.2 病案排列顺序是否正确;病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改;4.3 检查重点:4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率,外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断,各级医师签字;4.3.2 住院病历:主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字;系统回顾的阳性体征是否与反映。4.3.3 首次病程记录:书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性);4.3.4 住
9、院后前三天的病程记录:有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录;4.3.5 病程记录:是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果,疾病在治疗过程中的变化;4.3.6 向家属、单位交待病情的记录(手术、麻醉同意书的记录、时间、签字);4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写;4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写;4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录,书写内容是否达标;4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期;4.3.11 术后三天内的病程记录;4.3.12 术后1周
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