护理查房胆囊结石ppt课件.ppt
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1、护理查房护理查房外科护理组外科护理组 主要内容主要内容病史简介病史简介胆囊结石相关知识胆囊结石相关知识护理护理病史简介病史简介 床号床号:32床床 姓名姓名:谭秀琴:谭秀琴 性别性别:女:女 年龄年龄: 75岁岁 诊断诊断:急性结石性胆囊炎:急性结石性胆囊炎 病史简介病史简介 主诉主诉 : 反复剑突下及右上腹疼痛反复剑突下及右上腹疼痛10余年,再发余年,再发3天天? 现病史现病史:患者谭秀琴,女,患者谭秀琴,女,75岁,汉族,农民,已婚,以岁,汉族,农民,已婚,以“反反复剑突下及右上腹疼痛复剑突下及右上腹疼痛10余年,再发余年,再发3天天”由外科门诊收住由外科门诊收住入院。入院。? 病例特点病
2、例特点 ?1.主诉主诉:反复剑突下及右上腹疼痛反复剑突下及右上腹疼痛10余余年,再发年,再发3天天? ?2.病史病史:入院前入院前10余年,患者无明显诱因开余年,患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛,多于餐后发作,疼痛为间始反复出现剑突下及右上腹疼痛,多于餐后发作,疼痛为间歇性,可耐受,放射至右肩背部,间或出现恶心,无呕吐,歇性,可耐受,放射至右肩背部,间或出现恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用“胃炎胃炎”药物药物治疗,未行进一步诊疗。入院前治疗,未行进一步诊疗。入院前3天,患者进食鸡蛋后,再天,患者进食鸡蛋后,再次出现剑突下
3、及右上腹疼痛,疼痛为持续性,较剧烈,放射次出现剑突下及右上腹疼痛,疼痛为持续性,较剧烈,放射至右肩背部,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻至右肩背部,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输液治疗等不适。于福海县当地医院予以输液治疗(具体不详具体不详)后,症后,症状无明显好转。状无明显好转。查体查体:步入病房,神清精神差,营养良好,急性面容,表情痛苦,自主体步入病房,神清精神差,营养良好,急性面容,表情痛苦,自主体位,步态正常。皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未位,步态正常。皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,
4、双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧扁桃触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征体无肿大,咽部无充血。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺阴性,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,肋间隙正常,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感。双肺呼吸呼吸运动对称,肋间隙正常,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常,心界无扩大,心率音清,未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常,心界无扩大,心率66次次/分,分,
5、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波,无律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波,无液波震颤,无振水声,移动性浊音液波震颤,无振水声,移动性浊音(-),肝、胆、脾、双肾未触及,肝、胆、脾、双肾未触及,Murphy征征(-),肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动正常,无关节红,肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动正常,无关节红肿,关节强直。肌张力正常,肌力肿,关节强直。肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引级,生理反射存在,病理反射未引出。专科查体:腹肌略紧张,剑突下及右上腹压痛出。专科查体:腹肌略紧张,剑突下及右上腹压痛(+),无反跳痛,无反跳痛,
6、Murphy征征(-),未见胃肠型及蠕动波,未扪及腹部包块,肠鸣音正常。,未见胃肠型及蠕动波,未扪及腹部包块,肠鸣音正常。体格检查体格检查生命体征生命体征:体温:体温37.5?,脉搏,脉搏66次次/分,呼吸分,呼吸19次次/分,血压分,血压130/80mmHg,体重体重53kg ,影像学检查影像学检查B超示:胆囊结石超示:胆囊结石(多发多发),胆囊炎,肝内胆管扩张,胆总管上段重度扩张,胆囊炎,肝内胆管扩张,胆总管上段重度扩张,胆总管下段稍高回声团,结石可能胆总管下段稍高回声团,结石可能? CT示:胆囊炎,胆囊多发结石,胆总管结石可能,胆管扩张,左肾囊肿可示:胆囊炎,胆囊多发结石,胆总管结石可能
7、,胆管扩张,左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后,疗效明显,现继续抗炎、保肝等治疗,能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后,疗效明显,现继续抗炎、保肝等治疗,完善相关检查后择期安排手术。完善相关检查后择期安排手术。心电图心电图窦性心律,窦性心律,T波异常;波异常;心脏彩超示:心脏彩超示:主动脉硬化改变伴瓣钙化,二尖瓣后叶瓣根钙化,二、三尖瓣少量返流,肺主动脉硬化改变伴瓣钙化,二尖瓣后叶瓣根钙化,二、三尖瓣少量返流,肺动脉高压动脉高压(中度中度),左室舒张功能减低,收缩功能正常。,左室舒张功能减低,收缩功能正常。 实验室检查实验室检查血生化:全血细胞分析:白细胞血生化:全血细胞分析:白细胞11.
8、36x109/L,中性粒细胞百分比,中性粒细胞百分比92.1%;生化:谷丙转氨酶生化:谷丙转氨酶535U/L,谷草转氨酶,谷草转氨酶512U/L,碱性磷酸酶,碱性磷酸酶227U/L,r谷谷氨酰转肽酶氨酰转肽酶372U/L,总胆红素,总胆红素54.5umol/L,直接胆红素,直接胆红素22.4umol/L,间接胆红素32.1umol/L,钾2.98mmol/l; 入院当天入院当天抗炎、补液、抑酸、保肝治疗抗炎、补液、抑酸、保肝治疗晚间出现体温增高至晚间出现体温增高至39.1,给与物理下降后体温,给与物理下降后体温38.1,2013-7-20 08:00测体温测体温37.0。7月月21日复查:全血
9、细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分日复查:全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常;比均正常; 生化示谷丙转氨酶生化示谷丙转氨酶168U/L,谷草转氨酶,谷草转氨酶46U/L 碱性磷酸酶碱性磷酸酶179?U/L,r谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶296?U/L, 7月月24日日16:49普通内科张军汉副主任医师会诊普通内科张军汉副主任医师会诊 (患者入院时行心电图(患者入院时行心电图检查示窦性心律,检查示窦性心律,T波异常,今日复查心电图仍示窦性心律,波异常,今日复查心电图仍示窦性心律,T波异常。波异常。 7月月25日术前准备日术前准备,手书名称:胆总管探查手书名称:胆总管探
10、查T管引流术管引流术+胆囊切除术胆囊切除术 7.26 患者患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于胆总管探查术。于13:20安返病房麻醉清醒,测体温安返病房麻醉清醒,测体温 ( )脉搏()脉搏( )呼吸(呼吸( )血压()血压( ),),腹部留有腹腔引流管一根,腹部留有腹腔引流管一根,T管一根,管一根,T管管引出黄褐色液体引出黄褐色液体30ML,腹腹腔引流管腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许,引流通畅。遵医嘱给予吸氧、均通畅且引出淡血性液体少许,引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营
11、养等对症治疗17:30患者患者诉腹部胀痛不适,切口疼痛可耐受,敷料清洁干燥无渗血渗液,小便诉腹部胀痛不适,切口疼痛可耐受,敷料清洁干燥无渗血渗液,小便以解,未通气排便以解,未通气排便. 术后实验室检查术后实验室检查白细胞总数白细胞总数总胆红素总胆红素总蛋白总蛋白血糖血糖钾钾7.197.21解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧,胆囊位于腹部的右侧,肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁,胆汁经胆囊生的胆汁,胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内 解剖生理解剖生理病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻:
12、胆道梗阻:结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常:胆囊功能异常:胆囊收缩功能减退,胆胆囊收缩功能减退,胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因胆石类型胆石类型 胆固醇结石胆固醇结石: 80%位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆形,质硬,剖面呈放射状。形,质硬,剖面呈放射状。X线不显线不显影。影。 胆色素结石胆色素结石: 75%位于胆管,以胆红素为主。外观位于胆管,以胆红素为主。外观棕黑或棕红色,多为泥沙样,质软而棕黑或棕红色,多为泥沙样,质软而脆,剖面呈层状。脆,剖面呈层状。X线不显影。线不显影。 混合
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