生命体征的观察与护理-PPT课件.ppt
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1、生命体征生命体征的观察与护理的观察与护理 洱源县人民医院护理部 目的要求目的要求1了解对生命体征观察的重要性2熟悉生命体征的生理变化和异常变化3掌握T.P.R.BP的正确测量及记录方法4掌握高热病人的护理生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理v概述v第一节 体温的观察与护理v第二节 脉搏的观察与护理v第三节 血压的观察与护理v第四节 呼吸的观察与护理概述v定义v重要性与意义生命体征(vitalsigns) 体温、脉搏、呼吸、血压是生命维持的基本征候,是机体内在活动的客观反映,合称为生命体征 l生命体征受大脑皮质控制,是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标 l正常人生命体征
2、在一定范围内相对稳定,变化很小。而在病理情况下,其变化明显观察生命体征l了解机体重要脏器的功能活动情况l了解疾病的发生、发展及转归,为预防、诊断、治疗、护理提供依据l掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理v体温的分类 v正常体温及其生理性变化v异常体温的观察与护理v体温的测量体温(temperature) 体核温度(core temperature)体表温度(shell temperature) 人体内部的温度,是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度,又称为体核温度(core temperature)
3、较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shell temperature),可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。 正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化v体温的产生及生理调节v正常体温及生理变化体温的产生体温的调节热的产生与散失正常体温生理变化三大营养物质在体内氧化时所释放的能量维持体温,并不断地以热能的形式散发到体外供机体利用,最终转化为热能散发到体外 三大营养物质在体内氧化时所释放的能量三大营养物质在体内氧化时所释放的能量糖、脂肪蛋白质o2氧化氧化Co2,水水含氮产物含氮产物释放释放能能量量化化学学能能ATP转化转化能量能
4、量利用利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其它其它热热能能维持体温维持体温50%50%产热与散热产热与散热 v产热过程 人体以化学方式产热。v散热过程 人体以物理方式散热。产产热热产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等产热主要的器官是肝脏和骨骼肌散热散热主要的散热器官是皮肤,呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发体温的调节体温的调节 体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节方式 外周温度感受器 中枢温度感受器 为游离的神经末梢,分布于皮肤、粘膜和内脏中,包
5、括热感受器和冷感受器,它们分别可将热或冷的信息传向中枢 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位,包括热敏神经元和冷敏神经元,可将热或冷的刺激传人中枢 下丘脑前部散热中枢下丘脑后部产热中枢 散热中枢散热中枢,兴奋时加速体热的散发其生理作用:血管扩张血管扩张,增加皮肤表面的血流量,使热量经辐射方式散失;增增加出汗和加速呼加出汗和加速呼吸吸,通过水分子蒸发达到散热目的;降低细胞代降低细胞代谢谢,减少产热;减少肌肉活动减少肌肉活动,防止产热过多产热中枢产热中枢,兴奋时加速机体的产热,其生理作用:血管收缩血管收缩,减少辐射散热;减少减少出汗
6、出汗,通过交感神经直接抑制汗腺活动;提高组提高组织代谢率织代谢率,通过交感神经系统刺激肾上腺髓质,使肾上腺素分泌增加,从而增加组织的氧化率;寒战寒战时增加产热 控制产热与散控制产热与散热,将体温维热,将体温维持在一个持在一个调定调定点点,约,约37调定点产热中枢产热中枢散热中枢散热中枢正常体温正常体温发热发热 过低过低正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化 正常体温正常体温 v临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 正常成人不同部位的平均温度及范围正常成人不同部位的平均温度及范围 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口腔口腔 37.0 36.337.2 直肠直肠 37
7、.5 36.537.7 腋窝腋窝 36.5 36.037.0 生理变化v年龄v性别v昼夜因素v其他新生儿由于体温调节功能发育不完善,其体温易受环境温度的影响而随之波动 儿童由于新陈代谢旺盛,体温略高于成人 老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人 女性体温平均比男性高03,因女性皮下脂肪比男性厚 成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化,排卵后由于孕激素水平上升,体温可上升02-03 经前期和妊娠早期体温可轻度升高 正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨26时最低,午后2-8时最高,但波动范围不超过平均数上下05这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关,因而使机体的代谢、血液循环、
8、呼吸功能等发生相应的周期性变化 体温增高 体温下降 日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高 安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降 异常体温的观察与护理异常体温的观察与护理v体温过高体温过高 定义定义 发热原因发热原因 发热程度的判断发热程度的判断 发热过程及症状发热过程及症状 热型热型 伴随症状伴随症状 护理措施护理措施 v体温过低体温过低 定义定义 原因原因 临床分度临床分度 症状症状 护理措施护理措施生命体征 21 李老太,75岁。发热2日。测体温397,皮肤潮红,脉搏加快,已用药物退热。 1.应鼓励病人多饮 ( ) A.白开水 B.茶水 C.果汁
9、水 D.糖盐水 E.矿泉水 2.病人大量出汗时应给予的护理措施是 ( ) A.评估出入量 B.擦干汗液,更换衣服 C.测体温 D.写护理记录单 E.降低室温 3.退热时,为防止发生虚脱应重点观察有无 ( ) A.皮肤苍白、寒战 B.脉细数、四肢湿冷、出汗 C.头晕、出汗、疲倦 D.脉搏、呼吸渐慢,出汗 E.脉速、面部潮红、头晕定义 体温过高体温过高(hyperthermia) 由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围,又称为发热 (fever,pyrexia) 发热原因感染性发热非感染性发热常见,主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体
10、以外的各种物质引起,如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等 发热程度的判断发热程度的判断 (以口腔温度为例) 375-379 380-38939.0-40.9410以上 发热过程及症状发热过程及症状 体温上升期 退热期 高热持续期 特点:产热大于散热体温上升可方式:骤升渐升骤升体温突然升高,在数小时内升至高峰,多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升,多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡,体温维持在较高状态患者表现:颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快(体温每增高1,脉搏增加1015次/min)头痛、头晕、食欲
11、不振、全身不适、软弱无力,尿量减少持续时间:数小时、数天甚至数周 特点散热增加而产热趋于正常,体温恢复至正常水平患者表现:大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液,老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察配合医生给予及时处理 热型热型(fevertype) 稽留热(continuedfever(continuedfever) 弛张热 间歇热 不规则热 体温持续在39-40左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1。多见于肺炎、伤寒等体温在39以上,24小时体温差在1以上,最低体温仍高于正常水平
12、。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替有规律地反复出现,间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等 体温在24小时中变化不规则,持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等热型什么是热型?将体温绘制在体温单上,互相连接,就构成了体温曲线,各种体温曲线的形状就称为热型。稽留热弛张热间歇热不规则热体温持续在体温持续在39-4039-40左左右、右、日差不超过日差不超过11达数日达数日或数周。或数周。多见于肺炎、伤寒等多见于肺炎、伤寒等体温在正常以上,体温在正常以上,2424小时体温差在小时体温差在11以上。以上。多见于败血症、风湿热、多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等化脓性疾病等高热
13、与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地反复出现,有规律地反复出现,间歇数小时、间歇数小时、1 1天、天、2 2天不等。天不等。多见于疟疾等多见于疟疾等体温变化不规则,体温变化不规则,持续时间不定。持续时间不定。多见于流行性感冒、多见于流行性感冒、肿瘤性发热等肿瘤性发热等发热的型态发热的型态伴随症状伴随症状v寒战v淋巴结肿大v出血现象v肝、脾肿大v结膜充血v单纯疱疹v关节肿痛v意识障碍发热前有明显寒战,多见于化脓性细菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。 局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症,如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血
14、病等。常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。 v见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。见于流行性出血热、斑疹伤寒等。 见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。 见于风湿热、败血症等。 头痛和抽搐,见于中枢神经系统感染护理1、资料收集2、降温 39以下 39以上 3953、饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质 饮水25003000ml,心要时输液。4、保持清洁和舒适 口腔 、头发 、皮肤的护理5、观察病情 发热情况 6小时 4小时 3天 2次 降温效果 降温后30min测体温6、安全护理7、心理护理8、健康教育 体温体
15、温过低过低(hypothermia)(hypothermia) 体温在350以下称为体温过体温过低低 原原 因因 v散热过多散热过多:长时期暴露在低温环境中,使机体散热过多;在寒冷环境中大量 饮酒,使血管过度扩张热量散失;早产儿:体温调节中枢尚未发育完善,对外界温度变化不能自行调节使热量散失v产热减少:产热减少:重度营养不良、极度衰竭,末梢循环不良,使机体产热减少v体温调节中枢受损:体温调节中枢受损:中枢神经系统功能不良,如颅脑外伤、脊髓受损;药物中毒,如麻醉剂、镇静剂;重症疾病,如败血症、大出血 分度v轻度: 320 350v中度 300 320v重度 300 v致死温度:230 250症症
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