临床常用护理评估量表【可编辑范本】.doc
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1、住院患者营养风险筛查及干预表科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 一、 营养风险筛查评分简表(RS2002) 中华医学会临床诊疗指南1、 按疾病严重程度(取最高分选项)1分营养需要量轻度增加:髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COP 血液透析肝硬化 一般恶性肿瘤2分营养需要量中度增加:腹部大手术脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤3分营养需要量重度增加:颅脑损伤骨髓移植 大于APACHE1的IC患者、营养受损状况评分(取最高分选项)1分近3个月体重下降5%,或近1周内进食量减少1/-1/22分近2个月体重下降,或近周内进食量减少1/2-3/43分近1个月体重下降5,或近周内进食量减少34以上,
2、或BMI1Kgm及一般情况差3、 年龄评分1分年龄70岁总分 分 签名 评分日期 年 月 日评分说明:营养风险筛查评分=1+23 若评分3分:需要营养支持 若评分3分,无需营养支持,一周后筛查 制定2019护理部住院患者营养风险筛查及干预表日期时间二、干预措施(评分3分)1、营养宣教:进食鱼肉蛋等优质蛋白,进食蔬菜,保持大便通畅、家属配合,增加营养治疗依从性3、补充进食营养粉、蛋白粉4、请营养科会诊5、肠内营养(留置胃管/空肠管)6、肠外营养7、其他三、营养治疗后并发症的观察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请营养科会诊胃造口术/空肠营养治疗五、营养治疗后无并发症咨询营养
3、科维持/加量签名2基本生活活动能力(BD)评估护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 序 号项目评定标准评估日期(时机:入院时、他科转入时、病情变化时)完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 进食1050 2洗澡50 3修饰 4穿衣1055控制大便100 控制小便1050 7如厕1050 8床椅转移150 9平地走路500 1上下楼梯1050 arhel指数总分 自理能力等级划分标准重度依赖:总分40分、全部需要他人照护中度依赖:总分410分、大部分需要他人照护轻度依赖:总分6195分、少部分需要他人照护无需依赖:总分00分、无需他人照护重度依赖( )中度依赖()轻度依赖( )无需依赖
4、( )重度依赖( )中度依赖( )轻度依赖( )无需依赖( )重度依赖( )中度依赖( )轻度依赖()无需依赖()重度依赖( )中度依赖( )轻度依赖( )无需依赖( )评估签名日期基础护理措施 协助进食/喂食进食后漱口口腔护理bd鼻饲护理协助床上移动/床上使用便器翻身拍背q2h晨晚间护理床上擦浴q/床上洗头qw留置尿管护理bid下达护嘱者签名Bartel指数评定说明序号项目评定说明1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分:可独立进食。 5分:需部分帮助。 0分:需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。2洗澡5分:准备好洗
5、澡水后,可自己独立完成洗澡过程。分:在洗澡过程中需他人帮助.3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5分:可自己独立完成。 0分:需他人帮助。4穿衣包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。10分:可独立完成。5分:需部分帮助。0分:需极大帮助或完全依赖他人。5控制大便分:可控制大便。 分:偶尔失控,或需他人提示. 0分: 完全失控.6控制小便0分:可控制小便。 分:偶尔失控,或需他人提示. 0分:完全失控,或留置尿管.7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。分:可独立完成。 5分:需部分帮助。0分:需极大帮助或完全依赖他人。床椅转移5分:可独立完成。 10分:需
6、部分帮助. 分:需极大帮助。 分:完全依赖他人。9平地行走15分:可独立在平地上走5米。 10分:需部分帮助。5分:需极大帮助。 0分:完全依赖他人.0上下楼梯10分:可独立上下楼梯。5分:需部分帮助。 分:需极大帮助或完全依赖他人。4疼痛评估护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 疼痛分类:急性 癌性疼痛 慢性非恶性疼痛(6个月) 伤口 手术切口疼痛评估(用斜线表示“无)日期时间疼痛部位疼痛时间性质放射伴随症状加重因素缓解因素疼痛评分 (表 )护理措施(请在适当栏目内画“,1安慰患者。知识宣教3卧床休息4。调整体位分散注意力6.冷敷7。热敷理疗针灸10.通知医生11.遵医嘱用止痛药
7、/A治疗时间 药物途径不良反应.拒绝治疗13.其他签名疼痛部位:用数字表示(数字代表部位见附表) 疼痛时间:持续性 b.无规律 c.规律 性质:a.胀痛。钝痛(隐痛)c。刀割样(刺痛)d。绞痛 。烧灼痛f.酸痛g。麻痛 。牵拉痛i.撕裂痛闷痛 压榨样痛 l.搏动性痛 m。其他 放射:a.无放射.放射至 伴随症状:a恶心 b。呕吐 c。腹泻 。发热 e.眩晕 f。出汗 g.焦虑 h。抑郁 i.其他 加重因素:a.某种体位(站立 弯腰坐下 平卧 侧卧其他 )b.负重 c。咳嗽 d疲劳 e.睡眠差。紧张 .身体不舒服h.其他 缓解因素:a活动 .休息 c.躺卧 d。坐下e.分散注意力 f。听音乐g.
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