李玲谈免费医疗.docx
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1、没有免费的午餐,但有免费医疗(2013-10-20)嘉宾访谈:17日16时,北京大学国家发展研究院教授李玲做客人民网强国论坛,以“免费医疗”与贫困人群医疗保障为题与网友进行在线交流。李玲:大家下午好,非常高兴有机会和大家谈医疗的问题。1. 10月10日,一则关于俄罗斯全面实行“免费医疗”制度的新闻引起网络热议。社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授在接受采访时强调,在考虑有关公共政策问题时应牢记“天下没有免费的午餐”,建议国人不要幻想所谓“免费医疗”。您同意朱教授的观点吗?请您谈谈对俄罗斯的“免费医疗”的看法。李玲:我不太同意这个看法。确实是没有免费的午餐,但有免费医疗,而且越来越多的国家采用免
2、费医疗制度。医疗和吃饭不是同一个产品,医疗是准公共产品。我们日常生活中的免费产品,就是公共品。比如我们每个中国人享受的国防,它就是免费的,当然免费并不是说没有成本,其实我们是交了税的,国家组织起来给每个中国人提供安全。其实医疗也是类似于这样的概念,医疗的风险很大,个人没有办法来抵御,所以现代国家都建立医疗卫生制度,其实就是靠国家的力量组织起来,来抵御风险,给老百姓提供医疗安全的保障。所以,“天下没有免费的午餐”这个概念不能广而言之。其实在我们现实生活中,不是所有的东西都是在市场上交换的,也不是所有的产品都是像午餐那么简单的产品。你想如果家庭里面都是交换,还有夫妻关系吗?还有子女和父母的关系吗?
3、抚养你的孩子,不光是免费的,还是贴钱的。都用“天下没有免费午餐”来套所有的产品和关系,可能也不是很合适。另外,对于俄罗斯的“免费医疗”,其实这个免费医疗体系就是他们创立的。1917年十月革命胜利以后,当时的前苏联是第一个社会主义国家,作为社会主义优越性之一,他们建立了覆盖全体国民的免费医疗体系,也就是国家通过税收来筹资,医院是国家来建立,医生、护士都是国家免费培养给高薪,老百姓看病是免费的。前苏联创立的免费医疗体系,它其实对整个西方国家或者我们说的资本主义国家都产生了深远的影响。2008年奥运会的时候英国把它的国家医疗服务体系作为国家名片在奥运会上的开幕式上展示,其实英国就是在1948年学了前
4、苏联的免费医疗体系,英国的体系至今还是运行良好的。2. 类似的“全民公费医疗制度”中国改革开放前对公务员和国有企事业单位职工也实施过。这一制度难以持续的根源是什么?对广大老百姓来说,“免费医疗”是不是等于“免费午餐”?李玲:其实从新中国建立,也就是1949年到80年代,我们是建立了,实际上在国际上都备受称赞的中国特色的医疗保障制度。我们当时的国家干部,就是现在的公务员,是免费医疗,企业和事业单位的职工,他们是劳保医疗,农民是合作医疗。当时中国用不到世界上1%的医疗资源解决了近四分之一人的基本医疗卫生保障,是被世界卫生组织和世界银行推崇为世界的典范,在全球推广的。这个制度难以持续的根源还是我们工
5、作的重点转移了,也就是80年代改革开放以后,当时我们是以经济建设为中心,包括医疗卫生事业的发展,都变成经济发展的配套。我们也简单的把经济发展的一些原理或者一些规律套用到医疗卫生制度上面,所以也造成了很多的问题。3. 自2009年4月国务院发布新医改方案至今已快5年,陕西医改作为“中国医改的样本”一直备受关注,而其号称“全民免费医疗”的神木模式更是万众瞩目的焦点。近期有媒体报道,由于煤炭价格下滑导致县财政收入大幅减少,曾红极一时的神木模式目前已经难以为继。您认为神木模式难以持续和推广的原因是什么?您怎样看待通过公共财政兜底来实现居民医疗保障水平的提高这一方式?李玲:对于神木的评价,我认为所谓近期
6、媒体的报告是不客观、不公正的。神木面临的困境并不是免费医疗造成的。当年做全民免费医疗的县委书记叫郭宝成,他不仅做全民免费医疗,还做了免费教育,高中一直到大学都是免费的。神木的财政确实是基于煤炭,在财政经济非常好的情况下,我觉得他们的理念是对的。经济发展了以后,应该很快地回馈于老百姓,所以他们做了免费医疗和教育。免费医疗并不是导致今天他们的模式难以为继的原因。我认为其实导致神木模式难以为继的原因,第一,当时的郭书记做了免费医疗以后,受到上级部门的批评,把他调离了岗位,换了一任领导来。我们都知道不同的领导执政的方式、执政的理念都不一样,再加上大的宏观经济的背景,就是煤炭价格下滑,所以导致他们出现了
7、很多的问题,第二,它的财政收入大幅减少,并不影响神木模式的继续。因为神木做到全民免费医疗,人均医疗费用也就是500元人民币左右,也就是人均500元人民币做到全民免费医疗,它通过比较好的制度设计达到这一点。目前全中国的人均医疗费用在2500元左右,更应该问的是为什么神木人均500元能给全县百姓提供医疗保障,而其他地方花了更多的钱却不能做到?500元人民币的人均费用,对神木来说绝对没有问题,完全是可持续的。难以推广的原因,我个人认为就是执政理念,说到底是人的问题,愿不愿意把经济发展的成果真正回馈于老百姓。所以,通过公共财政来兜底实现居民医疗保障的方式在我们国家是完全可行的。因为全世界现代国家或者文
8、明制度的一个特征就是医疗这个问题,个人是没有办法抵御风险,需要国家有制度安排。对于国家的制度,就是从老百姓手上通过收保险费或收税的方式筹资,然后建制度给老百姓兜底,免除疾病之忧。4. 目前,我国的一些公立医院里,一边是群众“看病难,看病贵”,一边是干部病房如同星级宾馆,医疗资源严重浪费。有人认为,打破医疗特权、调整医院服务结构、平衡医疗资源是比“免费医疗”体制更重要的问题。对此您有何见解?李玲:真正有意思的问题,第一,我们的干部特别是高级干部,他们享受的是免费医疗,到司局级以上基本上是全免费的,恰恰是他们中的一些人不愿意给老百姓免费医疗。当然,这是一个比较少的人群。所以,我觉得我们现在不仅仅是
9、打破医疗特权的问题,我觉得还是执政理念的问题。这些人都拿着免费医疗在说老百姓不能享受免费医疗,这其实是理念的问题。靠他们怎么打破特权呢?当然,在各个国家,对各级干部是有一定的保障;第二,最重要的问题是,我们的医改要建制度,要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,医改已经快五年了,制度在哪呢?这是我们要解决的问题。也就是说我们到底要给全体老百姓提供怎样的医疗保障。5. 最近,河北男子郑艳良因为没钱治病在家自锯病腿的故事被媒体曝光,引起社会广泛关注。在被媒体曝光之后,郑艳良获得了来自政府和社会等各方面的帮助。郑艳良的情况并非个案,近些年有一些被媒体报道的重病家庭无钱医治境遇让人心痛。为何这些重病家庭
10、需要通过媒体的报道才能获得救助?目前我国的“新农合”“大病医保”的运行有哪些问题?为何未能惠及这些“重症自医”的家庭?李玲:郑艳良在家锯腿这个事情被媒体曝光以后,冲击了整个社会的道德底线。我想没有一个国家可以看到一个普通的老百姓看不起病,要在家里自己锯腿。昨天还有更加让人震撼的就是一位老人癌症患者,自己剖肚子、割肠子,大出血去世。我觉得这些重症家庭无钱医治的境遇,通过媒体曝光后得到社会帮助,这不是制度安排,是个例,但它恰恰暴露了这几年医改没有解决的问题。我们政府这些年在新农合的投入是加大的,包括去年做大病的医保,比如郑艳良到医院去,医生说30万,即使报销50%、60%,剩下的他还是支付不起,可
11、以看出我们仅仅建保险还远远不够。比如新农合到今年年底要到300元的筹资水平,其实解决不了老百姓大病的问题,它的后面应该是与之配套的医疗服务提供体系,也就是各级各类的医院,承担起重病的家庭的救助,给他们提供服务,国家财政应该跟上,给他们这些人提供救助。6. 河北省保定市卫生局副局长郭淑芹在接受采访时表示,医保现在新农合的政策是保基本、广覆盖,是个基本医疗(保险),像郑艳良这种又需要截肢又需要大量的治疗,应该按个例处理,按单独的补助渠道或者是民政、工会补助,因为他不在国家规定的20种大病补助之内。您觉得我国的大病补助列表需要扩充吗?锯腿事件暴露目前我国农村医疗保障哪些“短腿”?针对这些贫困人群的“
12、个例”,我们是否有必要建立一个相对普适的应对策略?李玲:我们现在医保正在建立过程中,比如起始阶段国家规定20种大病补助,得这个病就有,得那个病就没有,这是很残酷的。我们真的应该学学神木的经验。如果郑艳良在神木就不会有这样的问题,神木是把国家财政的投入,各级各类医保的钱和个人的支付综合起来,依托医院这个平台,给老百姓提供一个全面的覆盖。职工医保和新农合的保险水平不一样,但在医院这个平台上通过公共财政兜底,每个神木人得到的医疗服务是一样的。神木实现了县委书记和百姓享有同样的医疗保障。郑艳良其实也可以去申请补助,但太复杂了。最好的方法就是像郑艳良这样需要医疗的人,能够勇敢走进医院,医院这个平台上把他
13、的问题都解决了,不要他这跑那跑,跑了以后也不知道能不能给他报,到最后小病拖成大病,大病拖到最后治不成了。我们要建立的制度是老百姓有病后敢去医院,到医院该付什么钱由医院来解决,保险、财政、个人的支付综合在这个医院平台上,医院是对症下药的,让老百姓真正的病有所医,这是我们要建的基本医疗卫生制度。7. 有专家认为,从社会正规制度安排来看,理论上人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险三个渠道获得。但由于制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接,最终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外,没有得到体制上的保护,构筑弱势群体的医疗救助体制是解决弱势群体医疗保障的选择。您怎么看待这个观
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