胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单(5页).doc
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1、-胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单-第 5 页胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象:第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10:K80.0)行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:7天时间住院第1天住院第2天(术前准备日)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等) 向患者及家属交待病情、手术安排及
2、围手术期注意事项 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱:外科二或三级护理常规患者既往基础用药临时医嘱: 血常规+血型、尿常规、大便常规 凝血功能、血电解质、肝、肾功能、血糖、血脂、感染性疾病筛查 心电图、胸片 腹部B超 必要时小腹部CT平扫+增强 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 治疗性使用抗菌药物长期医嘱: 外科二或三级护理常规 患者既往基础用药 治疗性使用抗菌药物临时医嘱: 术前医嘱 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除 备皮 药物过敏试验 术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 必要时
3、行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) 麻醉前用药 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药病房带药(如抗菌药物、胰岛素等) 备血主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 服药指导 活动指导 饮食指导:禁食禁饮 静脉采血 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉采血 健康教育、服药指导 饮食:术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣,取下假牙,饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠(环境、药物) 心理支持病情变异记录无有,原因:1、2、无有,原因:1、2、护土签名医师签名时间住院第3天(手术日)住院第4天(术后第1日)术前与术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉
4、准备,监测命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本,送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情交 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱: 急性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食临时医嘱: 液体治疗 相应治疗(视情况)长期医嘱: 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引并记量(酌情) 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 抗菌药物使用 监测血糖(视情况) 必要时
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- 关 键 词:
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