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1、异地就医结算应再提速备案开具转诊证明受阻,信息平台对接不畅导致刷卡结算卡 壳据媒体日前报道,由于各地医保政策、平台搭建等情况存 在差异,不少人在异地就医中遭遇就诊和结算梗阻。早在2016年,政府工作报告就提出“加快推进基本医 保全国联网和异地结算”,后多部门出台了一系列政策文件,跨 省异地就医直接结算自此全面推开。近年来,随着备案服务不断 优化,联网定点医疗机构持续增加,结算范围从住院向门诊延伸, 异地直接结算工作进入快车道。跨省异地就医直接结算已成为打 破医疗服务供给区域垄断、提高医疗资源使用效率的重要举措, 有力推动了我国公共服务趋向均等化,极大满足了人们的民生之 需。不过,也要看到,目前
2、跨省异地就医直接结算仍存在诸多堵 点和痛点。比方,备案流程不够清晰、备案手续繁杂、认定标准 不统一、直接结算不流畅、结算存在“待遇差”等。如何认识并 解决这些问题,直接关系到人们的获得感,也关系到跨省异地就 医直接结算工作的后续推进。客观地说,当前我国基本医保统筹层次较低,仍以市县统筹 为主,导致跨省异地就医直接结算涉及地区较多,在各地医保治 理能力、经办能力、医保政策、社保卡标准、异地就医网络和系 统建设不一致的情况下,容易形成异地就医管理的“土政策”“土 方法”,反而可能阻碍参保患者异地流动就医,甚至造成异地联 网结算不畅,异地就医“待遇倒挂”等。从异地就医直接结算类别上看,门诊特别是门诊
3、慢特病,相 比住院更容易引发直接结算难题。一是门诊慢特病在病种名称、 病种数量上差异较大。以高血压为例,具体到各个统筹区,既有 高血压病、高血压肾病、高血压性心脏病,又有高血压三级、高 血压(in期高危及以上)等名称。同时,有的统筹区病种数量较 多,有的病种数量那么相对较少。对于前者,目前国家医保局已经 统一了病种名称和编码标准,但是后者的地区差异难以熨平。二是门诊慢特病在认定标准和待遇支付上“五花八门”。各 统筹区在门诊慢特病种选择上,缺乏统一标准,自行制定。在认 定标准上,有的要求医院级别,有的规定患病时长,还有的限制 认定有效期。其次各统筹区在门诊慢特病报销政策、报销规定上 差异较大,有
4、的按照住院标准进行报销,有的另行制定报销标准。 除此之外,各地在起付标准、报销比例及最高限额上也不同,这 些规那么的不统一,直接决定了异地直接结算的复杂性和难易程 度。跨省异地就医直接结算涉及环节较多,容易发生信息拥堵, 造成结算“卡壳”。一般来说,一笔直接结算要涉及就医地医药 机构、就医地省市两级经办机构、国家异地结算平台、参保省经 办机构和参保地经办机构。不同于异地住院是先结算后传明细, 门诊是结算和明细同时上传,对系统的要求更高。同时,门诊结 算由参保地根据费用明细计算费用大类金额,在发生退费等情况 时,也必须返回参保地重新计算,这些都会降低直接结算的速度 和成功率。那么,如何打通这些堵
5、点和痛点?笔者认为,第一是标准化 跨省异地就医经办管理模式,统一操作规程等,破除各自为政。 同时,借助移动互联网技术和相关应用,提高医保经办管理水平, 优化医保公共服务。第二,加快信息化建设,不断完善异地就医 结算系统,对于已实现联网的,加快政策落地,满足大规模流动 人口,特别是新业态灵活就业人员对跨省异地门诊增长的需求。 第三,考虑到各地门诊慢特病已被统筹基金所覆盖,而普通门诊 既有统筹基金支付的,也有不予支付的。下一步,应尽快完善门 诊统筹制度,统一普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病等多项门 诊报销政策,消除统筹区内政策差异导致的报销规那么差异。第四, 为减轻各统筹区医保基金管理压力,同时为其他医保政策改革留 有空间,探索推进基本医保省级统筹,解决局部区域分割、城乡 分割导致的异地结算难问题。需要再次强调的是,跨省异地就医直接结算中目前出现的问 题只是阶段性的、暂时性的。随着门诊保障共济制度改革的落地, 医疗保障待遇清单制度的出台,全国医保用药和编码标准的统一,基本医保省级统筹工作的开展,以及全国统一的医保信息平 台的部署等,上述问题将会随之迎刃而解。( 朱凤梅,系中国社会科学院经济研究所助理研究员)(2022 年)
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