眩晕的诊断思路.ppt
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1、关于眩晕的诊断思路现在学习的是第1页,共75页眩晕(Vertigo)空间运动的幻觉:旋转运动(最常见)水平运动 垂直运动主观性眩晕:病人感觉到自身旋转客观性眩晕:自身感觉不动,但周围物体在动现在学习的是第2页,共75页前庭系统前庭系统本体感觉本体感觉视视 觉觉平衡三联 前庭 迷路,前庭核本体觉:上颈部肌肉和关节 视觉 CN III,IV,VI 参与平衡的解剖和生理现在学习的是第3页,共75页眩晕机理前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异,破坏了原有“平衡三联”大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平
2、衡现在学习的是第4页,共75页眩晕的发病率统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的5%占老年门诊8191%生活在家中的老人5060%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症现在学习的是第5页,共75页目前诊疗存在的问题虽十分重视,但不少问题未解决(有的病理虽十分重视,但不少问题未解决(有的病理欠详、疾病的命名和或诊断标准不统一、欠详、疾病的命名和或诊断标准不统一、病因及机制仍处推理阶段)。病因及机制仍处推理阶段)。涉及面广,但各科现多独立研究,需加强协涉及面广,但各科现多独立研究,需加强协作。作。诊断手段仍不能满足临床需要(无、定性、诊断手段仍不能满足临床需要(无、定性、定量、方法繁琐、结论难
3、评价,标准待统定量、方法繁琐、结论难评价,标准待统一)。一)。病情复杂,主次不明,疗效不佳。病情复杂,主次不明,疗效不佳。现在学习的是第6页,共75页头昏常表现为持续的昏昏常表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。沉沉、不清晰感。多伴有头重、头闷和多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯其他神经症或慢性躯体性疾病症状。体性疾病症状。劳累时加重。劳累时加重。多由神经衰弱或慢性多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。躯体性疾病等所致。常以间歇性或持续性的头常以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主重脚轻和摇晃不稳感为主诉,多于行立、起坐中加诉,多于行立、起坐中加重。重。常见头晕:常见头晕:l眼性头晕眼性头晕 l
4、深感觉性头晕深感觉性头晕 l小脑性头晕小脑性头晕 l耳石性头晕耳石性头晕 l神经症性头晕神经症性头晕 l心理性头晕心理性头晕头晕需与眩晕区分的几个概念晕厥:头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清;头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清;一过性脑缺血。一过性脑缺血。均不是真性眩晕现在学习的是第7页,共75页眩晕病人的病史询问头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、时间,以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失目前用药鉴别周围性还是中枢性现在学习的是第8页,共75页病史采集需注意的问题眩晕、头晕眩晕、头晕初发、复发初发、复发间歇性、持续性眩晕间歇性、持续性眩晕位置性、变位性眩晕位置性、变位
5、性眩晕有无伴振动幻视有无伴振动幻视眩晕与听功能关系眩晕与听功能关系眩晕与头痛眩晕与头痛眩晕、前眩晕、前-后运动、姿势不稳后运动、姿势不稳现在学习的是第9页,共75页眩晕的定位诊断力求客观,一般应先用一个病灶解释全力求客观,一般应先用一个病灶解释全部临床症状和体征,但需注意多发病灶。部临床症状和体征,但需注意多发病灶。据病史、查体和眩晕的类别,常可定位。据病史、查体和眩晕的类别,常可定位。影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位。眩晕等病变的定位。若有疑虑,可通过半规管和耳石的功能若有疑虑,可通过半规管和耳石的功能检查为定位诊断提供佐证。检查为定位诊断
6、提供佐证。现在学习的是第10页,共75页中枢性与周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 水平旋转眼震少见常见 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 重复恒定可变 现在学习的是第11页,共75页中枢性眩晕脑干病变基底动脉偏头痛“椎基动脉供血不足(VBI)”脑卒中:小脑、脑干MS小脑病变转移瘤脑膜瘤现在学习的是第12页,共75页周围前庭性疾患BPPV迷路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘前庭神经元炎半规管感染半规管进水现在学习的是第13页,共75页良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕前庭神经炎前庭神经炎迷路炎迷路炎突发性聋伴眩晕突发性聋
7、伴眩晕前庭药物中毒前庭药物中毒听神经瘤听神经瘤双侧前庭病双侧前庭病外淋巴漏外淋巴漏上半规管裂综合征上半规管裂综合征Hunt综合征综合征耳源性眩晕常见疾病耳源性眩晕常见疾病大前庭水管综合征大前庭水管综合征现在学习的是第14页,共75页眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征VBI/TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕现在学习的是第15页,共75页眩晕的分类、命名复杂、未统一按真假分为真性、假性眩晕按发病部位:耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性、非颅内病变性现在学习的是第16页,
8、共75页眩晕的诊断思路:按发作性与位置性分类发作性、位置性:BPPV颈源性颈源性“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中(脑梗死、出血脑梗死、出血)迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤发作性、非位置性非发作性、非位置性现在学习的是第17页,共75页按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性:发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPVBPPV颈源性颈源性“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤现在学习的是第
9、18页,共75页一、良性位置性眩晕(BPPV)20%短时复发中重度与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作现在学习的是第19页,共75页BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕,伴有旋转和垂直眼震眼震开始之前有一个潜伏期(一般是1-2秒)发作性特点,10-20秒眩晕的疲劳性现在学习的是第20页,共75页Sermont运动现在学习的是第21页,共75页按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性:发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中
10、脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤现在学习的是第22页,共75页二、颈源性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病现在学习的是第23页,共75页现在学习的是第24页,共75页按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性:发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤现在学习的是第25页,共75页三、椎基底动脉供血不足(VBI):眩晕,
11、伴有神经症状:复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/物理/麻木头痛危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)现在学习的是第26页,共75页Timothy Hain,M.D.From 现在学习的是第27页,共75页符合TIA的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂,数以分钟计:颈内动脉系统TIA平均发作14分钟,椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟,多在1小时内缓解,最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作 现在学习的是第28页,共75页椎基底动脉供血不足的现状:垃圾筐头晕/眩晕/一过性意识丧失/晕厥 颈椎骨质增生/颈椎病BPPV其它无法解释的眩晕 现在学习的是第29页,共75页发作性
12、、位置性:发作性、非位置性非发作性、非位置性按眩晕的发作与位置性分类BPPV颈源性颈源性“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中(缺血性)缺血性)迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤现在学习的是第30页,共75页 一、后循环缺血的概念一、后循环缺血的概念 二、后循环缺血的病因二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断、治疗四、后循环缺血的诊断、治疗现在学习的是第31页,共75页一、后循环缺血的概念一、后循环缺血的概念后循环(posterior cereb
13、ral circulation)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。现在学习的是第32页,共75页 后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm.不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主,25%双侧对称后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义现在学
14、习的是第33页,共75页后循环缺血的几项重要认识:后循环缺血的几项重要认识:80年代后,随着临床研究的深入(如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究,NEMC-PCR)和研究技术的发展,对PCI的临床和病因有了几项重要认识:现在学习的是第34页,共75页1.后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血,主要是动脉粥样硬化,颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。2.后循环缺血的最主要机制是栓塞。3.无论是临床表现或现有的影像学检查(CT,TCD,MRI,SPECT或PET)都无法可靠地界定“相对缺血状态”。4.虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状,但头晕和眩晕的最常见病因却并不是后循环缺血。现在学习的是第35页,
15、共75页后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状v1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)v国际疾病分类中也不再使用VBIv2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)v我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)现在学习的是第36页,共75页后循环缺血的定义和意
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