社会医疗保险模式.ppt
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1、关于社会医疗保险模式现在学习的是第1页,共85页2学习要点 掌握4种医疗保险模式及其特点 熟悉医疗保险模式的运行状况和国际比较 了解各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改革情况现在学习的是第2页,共85页3 本章内容:本章内容:一、医疗保险模式概述一、医疗保险模式概述二、国家医疗保险模式二、国家医疗保险模式(英国英国)三、社会医疗保险模式三、社会医疗保险模式(德国德国)四、市场医疗保险模式四、市场医疗保险模式 (美国美国)五、储蓄医疗保险模式五、储蓄医疗保险模式(新加坡新加坡)六、国外医疗保险制度的主要问题六、国外医疗保险制度的主要问题 与改革与改革现在学习的是第3页,共85页第一节 医疗保险
2、模式概述有直接关系型和间接关系型。有直接关系型和间接关系型。,有通过国家税收形成医疗保险基有通过国家税收形成医疗保险基金,通过雇主和雇员缴纳保险费形成医疗保险统筹基金以及通金,通过雇主和雇员缴纳保险费形成医疗保险统筹基金以及通过雇主和雇员缴纳进入个人医疗储蓄账户形成医疗保险储蓄基过雇主和雇员缴纳进入个人医疗储蓄账户形成医疗保险储蓄基金三种形式。金三种形式。按医疗费用的支付方式分,有按服务项目付费、按病种付费、按人按医疗费用的支付方式分,有按服务项目付费、按病种付费、按人头付费等类型(第六章详述)头付费等类型(第六章详述)有患者全免费、半免费、自费等类型(有患者全免费、半免费、自费等类型(第六章
3、详述)第六章详述)现在学习的是第4页,共85页5 目前,绝大部分国家已建立了医疗保险制度,但在建立医疗保险制度的国家中,没有哪两个国家的医疗保险制度是一样的。研究各国医疗保险模式及其特点,改革过程和发展趋势的,为我国医疗保障制度改革提供借鉴。现在学习的是第5页,共85页6医疗保险模式研究的四个方面医疗保险模式研究的四个方面现在学习的是第6页,共85页7第二节国家医疗保险模式 国家医疗保险模式,国家医疗保险模式,也称政府医疗保险,是指由政府直也称政府医疗保险,是指由政府直接举办医疗保险事业,通过接举办医疗保险事业,通过税收形式税收形式筹集医疗保险基金,筹集医疗保险基金,并采用并采用国家财政预算拨
4、款国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医的形式将医疗保险资金分配给医疗机构,向国民提供疗机构,向国民提供免费或低收费服务免费或低收费服务,医疗服务机构,医疗服务机构的的所有权及控制权为政府所有所有权及控制权为政府所有。代表国家代表国家:英国、加拿大、英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、瑞典、爱尔兰、丹麦等。丹麦等。现在学习的是第7页,共85页8一、国家医疗卫生制度的形成一、国家医疗卫生制度的形成和发展和发展19111911年年,国家健康保险法案国家健康保险法案National Health Insurance ActNational Health Insurance Act第二次世界大战期间,为
5、城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。第二次世界大战期间,为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。19421942年,年,“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”(Report on Social InsuranceReport on Social Insurance)1919世纪,世纪,“共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年,年,国家卫生服务法国家卫生服务法,医院,医院国有,公民免费卫生服务。国有,公民免费卫生服务。19481948年开始运作年开始运作九种社保:失业、伤残和培训保险金,退休养老九种社保:失业、伤残和培训保险金,退休养老金,生育保险金,寡妇保险金,监护人保险金,扶金,生育保险
6、金,寡妇保险金,监护人保险金,扶养补贴,养补贴,子女补贴子女补贴,工伤养老金,一次性补助,工伤养老金,一次性补助金(结婚、生育、丧葬和工亡)金(结婚、生育、丧葬和工亡);提出建立全方位的医疗和康复服务提出建立全方位的医疗和康复服务现在学习的是第8页,共85页9二、英国国家卫生服务制度二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容的内容对全英国的医院进行国有化;对全英国的医院进行国有化;初级卫生服务实行全科医生制度;初级卫生服务实行全科医生制度;地方政府的卫生当局负责健康中心和救护管理,同时承担公共卫地方政府的卫生当局负责健康中心和救护管理,同时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能;生、学校
7、卫生、产妇服务以及防疫等职能;所有服务一律免费,所需费用由国家财政在税收中列支;所有服务一律免费,所需费用由国家财政在税收中列支;保留公民与医生的自由选择权;保留公民与医生的自由选择权;现在学习的是第9页,共85页10三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资(一)组织结构(一)组织结构中央卫生部中央卫生部大区卫生局大区卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会(建议、评价、监督)(建议、评价、监督)全科医生委员会全科医生委员会(管理全科医生,管理全科医生,GP General practitioner)经费经费现在学习的是第10页,共85页11三、医疗保险的组织和筹资三
8、、医疗保险的组织和筹资(二)筹资方式(二)筹资方式第一,国家财政拨款(第一,国家财政拨款(80%80%以上)以上)第二,国家卫生服务收入部分(第二,国家卫生服务收入部分(10%10%左右)左右)第三,患者自付部分(第三,患者自付部分(3%3%)第四,其他收入第四,其他收入社会保险费用于社会保险费用于医疗保险开支的医疗保险开支的部分部分挂号费、处方费、挂号费、处方费、门诊药费以及一些门诊药费以及一些专科治疗费专科治疗费现在学习的是第11页,共85页12四、医疗服务的提供四、医疗服务的提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构大区医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊
9、治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务,由医院提供综合医疗服务与专科医疗服务,由医院的专科医师的专科医师(Specialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士、护士和接待员、注册接生员组成和接待员、注册接生员组成现在学习的是第12页,共85页13五、国家医疗保险模式的作用和局限五、国家医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查英国视频全球医保体制调查英国现在学习的是第13页,共85页14(1)对英国医疗保险模式的评价)对英国医疗保险模式的评价特点:特
10、点:第一,医疗保险基金绝大部分源于第一,医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨财政预算拨款款。第二,卫生行政部门直接参与医疗服务机构的第二,卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有建设与管理。医疗服务具有国家垄断性国家垄断性。第三,医疗服务覆盖面一般是本国全体公民,第三,医疗服务覆盖面一般是本国全体公民,向公民直接提供免费或低收费的服务,体现医向公民直接提供免费或低收费的服务,体现医疗服务的疗服务的公平分配与福利性公平分配与福利性。第四,医疗服务的第四,医疗服务的高度计划性高度计划性。市场机制对卫市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用;生资源配置、医务价格制定基本不
11、起调节作用;能有效地控制医疗总费用能有效地控制医疗总费用 第五,保障项目齐全。第五,保障项目齐全。现在学习的是第14页,共85页15优点:优点:公平性公平性 合理配置医疗资源合理配置医疗资源 成本低成本低问题:问题:医疗机构医疗机构微观微观运行缺少活力,医务人员工作积极性不高;运行缺少活力,医务人员工作积极性不高;医疗服务效率不高;医疗供需矛盾较大;医疗服务效率不高;医疗供需矛盾较大;宏观宏观上财政也对免费医疗不堪重负。(上财政也对免费医疗不堪重负。(国家卫生服务体系1948年成立时,其预算时4.34亿英镑(8.68亿美元)-这个数字到2007年已经激增到900亿英镑(1790亿美元)。)现在
12、学习的是第15页,共85页16六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19911991年梅杰政府年梅杰政府 引入内部市场机制。政府与医院签订引入内部市场机制。政府与医院签订“合同合同”,购买服务。,购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提医院间竞争来提高效率。高效率。19931993年,对年,对NHSNHS进行重组,将地区卫生局和家庭医进行重组,将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并,保持初级和二级医疗服务的一致性。加疗服务机构合并,保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。强政府对市场的控制。扩大投
13、资;为解决效率问题扩大投资;为解决效率问题,对对NHSNHS进行大规模机构重进行大规模机构重组组,充实一级保健充实一级保健,新建快速就诊中心和新建快速就诊中心和2424小时医疗热线电小时医疗热线电话话,增加病人就医的选择性增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体并做出提高服务效率的具体承诺。承诺。19971997年布莱尔政府年布莱尔政府现在学习的是第16页,共85页17机构重组机构重组:1993年,英国政府将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并,效率有所提高治疗成本的信息披露改善治疗成本的信息披露改善:病人及其代理者可得信息更为充分,迫使提供者不得不努力降低成本“买买-办办”分离分离,创建医
14、院信托集团按结果付费方式按结果付费方式政府加强对医院绩效的管理政府加强对医院绩效的管理现在学习的是第17页,共85页 医院信托集团医院信托集团使卫生行政部门脱离了医院的日常事务管理,专注于总体规划和过程监督;而医院信托集团作为独立的法人实体,虽然隶属于NHS,但不受地方卫生局的管理和限制,有较大自主权。医院信托集团的收入主要来自于其与购买方订立的提供服务的合同,因此相比于以前,医院信托集团的卫生服务效率较高、反应较快、对医院经营的财务意识较强。它要完成每年的具体财务目标,包括年收入的6%要归入其固定资产等。医院信托集团成立后,许多医院进行了临床和财务双重治理的新型管理改革。在护理部主任和经营部
15、主任的协助下,医院首席执行官与临床部主任一起承担了全面管理医院的工作。通过成立医院信托集团,公立医院加强了成本控制,平均住院日从1985年的15.8天缩短到1996年的9.8天,继而再缩短到2005年的7.1天,大大增加了入院治疗病人的人次,缩短了病人等候入院治疗的时间。现在学习的是第18页,共85页 总额预算和成本与服务量合同支付不会给医院带来额外的投入,对医院增加流量不产生激励作用。因此英国卫生部借鉴了美国按病种支付的方式,于2002年10月宣布将推出基于卫生情况的按结果付费方式按结果付费方式,并开展了试点。这种付费方式主要根据病种情况由卫生部确定固定卫生资源占用的补偿资费,这就是按结果付
16、费的支付机制。英国卫生部认为结果付费方式至少有三个好处英国卫生部认为结果付费方式至少有三个好处:(1)消除各医院间的价格竞争以及可能因价格竞争而引起的交易成本;(2)由于不存在价格差异,卫生服务购买者和提供者能专心致志提高卫生服务的质量;(3)考虑到对NHs管理和卖方市场的双垄断本质,这种支付机制将避免因地域不同而出现的价格差异。最重要的是,由于有了服务总量和医疗复杂程度的双重刺激,公立医院将不断提升绩效管理,减少病人排队等候手术的时间,使医院最大程度地发挥容量。经过逐步推广,从经过逐步推广,从2008年开始所有的医院托管集团年开始所有的医院托管集团(包括急救、事故、门诊等包括急救、事故、门诊
17、等)都将增加按结果付费的方式。都将增加按结果付费的方式。现在学习的是第19页,共85页2020082008布朗政府布朗政府提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。为核心的最新改革方案。病人要病人要履行相应的责任。例如履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约病人如与医生预约,却却没有按时赴约甚至爽约没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。将可能受到惩罚。现在学习的是第20页,共85页21 第二节社会医疗保险模式第二节社会医疗保险模式 社会医疗保险模
18、式:社会医疗保险模式:由国家由国家通过立法形式强制实施通过立法形式强制实施,其医疗保险基金主要是由其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴,参保者及家属因患病、,政府酌情补贴,参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时,由社会医疗保险机构提供医受伤或生育而需要医治时,由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。疗服务和物质帮助。代表国家和地区:代表国家和地区:德国、日本、德国、日本、法国、韩国、法国、韩国、中国台湾等。中国台湾等。现在学习的是第21页,共85页22(1)德国社会医疗保险:德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴。德国社会
19、医疗保险模式的特点是:保险金是按收入的一定比例进行征收按收入的一定比例进行征收,而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。现在学习的是第22页,共85页23 劳动者、企业主、国家一起筹集保险金,体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。在保险金的使用上,是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。对于月收入低于610马克的工人,保险费全部由雇主承担,失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于一定数额的,可以免交某些项目的自付费用。现在学习的是第23页,共85页24 德国医疗保险改革方案的基本内容:德国医疗
20、保险改革方案的基本内容:一是扩大缴费基数扩大缴费基数,投保人在缴纳法定医疗保险金时,不仅将工资收入计入缴费基数,其他非工资性收入也同时一并进入。二是取消不应由医疗保险支出的项目取消不应由医疗保险支出的项目,如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心以家庭医生为中心的护理模式,病人如有不舒服,请家庭医生诊断,然后由家庭医生开移交单,转给专科医生,将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担,这笔费用通过提高烟草税收等解决。现在学习的是第24页,共85页25一、社会医疗保险制度的形成和发展一、社会医疗
21、保险制度的形成和发展 奥托奥托冯冯俾斯麦俾斯麦(Otto von Bismarck)“铁血铁血宰相宰相”德国是世界上第一个以社会立法方式德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。(实施社会保障制度的国家。(18831883)现在学习的是第25页,共85页26二、德国医疗保险的构成二、德国医疗保险的构成(法定医保为主,私人医保为辅)法定医保为主,私人医保为辅)义务参保人义务参保人自愿参保人自愿参保人连带参保人连带参保人法定医法定医疗保险疗保险私人医私人医疗保险疗保险享受政府医疗补贴的就业者享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员月税前收入高于法定义务标准的雇员其他保
22、其他保障体系障体系工伤事故保险工伤事故保险法定护理保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等 投保者配偶及子女投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等业者、律师、军人等 养老保险等养老保险等现在学习的是第26页,共85页27法定医疗保险的内容内容:(1 1)疾病的预防和疾病的早期诊断;)疾病的预防和疾病的早期诊断;(2 2)疾病的治疗;)疾病的治疗;(3 3)病愈
23、后的身体康复;)病愈后的身体康复;(4 4)生病期间的护理;)生病期间的护理;(5 5)丧葬待遇;)丧葬待遇;(6 6)妇女孕期及哺乳期间的有关待遇;)妇女孕期及哺乳期间的有关待遇;(7 7)当病假超过)当病假超过6 6周时,投保者可以从医疗保险机周时,投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资构领取相当于基本工资8080的病假补贴。的病假补贴。现在学习的是第27页,共85页28三、医疗保险的组织和筹资(一)组织结构(一)组织结构德国医疗保险机构德国医疗保险机构德国联邦医疗管理局德国联邦医疗管理局(独立于政府机构独立于政府机构)监督、规制监督、规制宏观调控宏观调控七大社会医疗保险公司七大社会医
24、疗保险公司 300300多家大企业公司多家大企业公司医疗保险互助组织医疗保险互助组织由由315个法定基金会组成个法定基金会组成联邦政府州联邦政府州政府地区政府地区政府政府普通地方普通地方/手工业同业工会手工业同业工会/企业企业/补充补充/农业农业/联邦矿工联合会联邦矿工联合会/海海员医疗保险公司员医疗保险公司现在学习的是第28页,共85页29(二)德国医疗保险筹资(二)德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定,各医疗保险经办机构根据收支预
25、算自行决定,报监督机关审批后实施。报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定,每年调整一次。缴费基数有上限下限规定,每年调整一次。现在学习的是第29页,共85页30四、医疗服务提供与管理四、医疗服务提供与管理(一)德国卫生系统管理体制(一)德国卫生系统管理体制 联邦卫生行联邦卫生行政机构政机构州以下市县州以下市县卫生局卫生局州卫生部州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦内务部联邦研究及技术部联邦研究及技术部保健协商组保健协商组织织现在学习的是第30页,共85页31(二)德国医院系统(二)德国医院系统公立医院公立医院由
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